2022年医学专题—肝衰liliping

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 肝功能不全,(hepatic insufficiency),肝脏是人体最大的腺体，具有,(jyu),多种生理功能。如：是人体最大的代谢器官，胃肠道吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝脏内进行合成、分解、转化、贮存。此外，肝脏还具有,(jyu),分泌、排泄、合成凝血因子、生物转化（解毒）、免疫、屏障解毒等功能。,肝脏的功能是由肝实质细胞和枯否细胞完成的。前者损伤会导致分泌功能障碍（高胆红素血症）、合成功能障碍（低蛋白血症、凝血功能障碍）、解毒功能障碍（激素灭活障碍，血氨、芳香族氨基酸水平增高）。枯否细胞是肝脏重要的屏障细胞，具有强大的吞噬功能，并可分泌多种细胞因子和炎症介质，其功能受损后可严重影响机体的防御和免疫功能。因此，肝功能不全是上述两种细胞功能障碍综合作用的结果。,肝脏有强大的再生和代偿适应能力，只有肝脏严重广泛受损再生和代偿适应能力显著降低的情况下，才会导致明显的肝功能障碍。,第一页，共四十页。,肝功能不全,概念:,各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫,(miny),功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。,其晚期阶段称为,肝功能衰竭,，临床主要表现为,肝性脑病,和,肝肾综合征,。,一、常见病因,第二页，共四十页。,常见病因：,（,一）生物性因素,目前已发现7种病毒可导致病毒性肝炎（如HBV)。小剂量病毒可致隐性感染（病毒携带者），大剂量可致严重损伤。病毒感染所引起的细胞体液反应有利于杀灭病毒，但也可攻击感染的肝细胞，使肝细胞受损。,除此外，某些细菌、阿米巴滋养体、寄生虫（肝吸虫、血吸虫）等。,（二）理化性因素,四氯化碳、酒精（乙醛 脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化)、药物,（三）遗传性因素,少见。如肝豆状核变性（过量铜沉积）、原发性血色病（含铁血黄素沉积）,（四）免疫性因素,肝脏细胞可自分泌或旁分泌许多炎症性细胞因子损害肝细胞。如原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎发展过程中T细胞介导的细胞免疫功能的增强起重要的损伤作用,（五）营养性因素,单纯营养缺乏,(quf),不能导致肝病发生但可促进其发生发展如：饥饿（肝糖原、谷胱甘肽合成 使其解毒功能降低或增强毒物对肝脏损害;黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈，也可促进肝病的发生。,第三页，共四十页。,二、肝功能不全的临床表现及发生机制,（一）物质与能量代谢障碍,肝内糖原储备锐减,1.低血糖症 葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏,胰岛素灭活减低,2.低白蛋白血症：合成减少,(水肿、运载蛋白功能障碍）,（二）水、电解质代谢紊乱,1.肝性腹水,(1)门脉高压,(goy),(2)血浆胶体渗透压下降 局部因素,(3)淋巴循环障碍,（4)肾小球滤过率下降,（5）醛固酮过多(钠水潴留）全身因素,（6）心房钠尿肽减少,第四页，共四十页。,2.低钾血症 ADS（醛固酮）,3.低钠血症 ADH病情危重的表现（脑,细胞水肿）,（三）胆汁分泌和排泄障碍,1.高胆红素血症,黄疸,胆红素的摄取,(shq),、运载、酯化、排泄障碍,2.肝内胆汁淤滞,肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果,。,第五页，共四十页。,对机体,(jt),的影响：,胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；,肠内胆汁缺乏，维生素K吸收障碍，出现出血倾向；,肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；,血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；,神经系统抑制症状。,（四）出血和出血倾向,主要表现：,凝血因子合成减少；,抗凝血因子减少：血管内壁上两种抗凝机制：以蛋白为主体的蛋白酶类凝血抑制机制 以抗凝血酶为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。,纤溶蛋白溶解功能异常 肝脏病人纤溶亢进 机制：抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。,（4）血小板数量与功能异常。,血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。,第六页，共四十页。,（五）免疫功能障碍,继发感染与肠源性内毒素血症,肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia),原因机制：通过肝窦的血流减少,Kupffer.C功能,(gngnng),受抑,内毒素从结肠漏出过多,肠粘膜屏障功能降低内毒素,吸收过多,激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集 使自由基生成、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等 进一步使肝损伤,第七页，共四十页。,（六）生物转化功能障碍,1.药物代谢障碍：,肝病患者血中药物的半衰期延长，易发生药物中毒。,2.解毒功能障碍：氨、胺类、酚类,3.激素灭活功能,(gngnng),减弱：胰岛素、胰高血糖素、,醛固酮、抗利尿激素、雌激素,第八页，共四十页。,三、肝性脑病（hepatic encephalopathy）,（一）概念和分期,继发于各种严重肝病的一系列严重的神经精神综合症,。,（二）发病,(f bng),机制,1.氨中毒(ammonia intoxication)学说,内容：,在严重肝病时，血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。,1）血氨水平增高的原因,氨清除不足,原因机制：鸟氨酸循环障碍,所需底物缺失,肝功能障碍能量代谢障碍 鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,尿素 血氨,第九页，共四十页。,肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏体循环血氨,门体分流,氨产生过多,原因机制：肠腔产氨,肝功能 肝硬化 门脉高压肠粘膜淤血、水肿,胆汁分泌抑制肠道细菌功能,肠蠕动,食物蛋白消化吸收排空障碍细菌丛生氨产生,肝硬化伴有消化道出血,肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔,肠腔中氨的吸收,(xshu),情况取决于肠腔中PH,肾产氨 肝功能障碍伴有继发性碱中毒,肌肉产氨 病人烦躁不安、肌肉抽搐,第十页，共四十页。,1.鸟氨酸循环,(xnhun),障碍,琥珀酰精氨酸,精氨酸,鸟氨酸,瓜氨酸,酶,氨,+,CO2,氨甲酰,磷酸盐,尿素,肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性,2.门-体分流,(fn li),氨,绕过肝脏,血氨清除减少,（reduction in absorption of ammonia),第十一页，共四十页。,protein,NH3,NH3,urea,Normal,metabolism,第十二页，共四十页。,Liver failure,肝衰竭,(shuiji),protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,第十三页，共四十页。,Liver failure,肝衰竭,(shuiji),protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting,Circulation,门-体分流,(fn li),NH3,第十四页，共四十页。,2）氨对脑组织的毒性,(d xn),作用,1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),NADH,NAD,NH,3,NH,3,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生,（3）ATP消耗过多。,（4)抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使丙酮酸氧化脱羧受阻,(shu z),，NADH和乙酰辅酶A生成，三羧酸循环障碍，ATP产生,（1）进入三羧酸循环的,-,酮戊二酸 ，ATP产生,第十五页，共四十页。,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,NH,3,ATP,NADH,NAD,NH,3,丙酮酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱,NH,3,-氨基丁酸,NH,3,2.干扰脑内神经,(shnjng),递质神经,(shnjng),介质成分改变,葡萄糖 6-磷酸,(ln sun),葡萄糖,第十六页，共四十页。,在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。,另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱,(culun),、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。,脱羧酶,早期：谷氨酸,GABA,转氨酶,晚期：GABA,琥珀酸半醛,（-）,NH,3,第十七页，共四十页。,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport),有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。,铵与钾离子有竞争,(jngzhng),作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。,细胞,(xbo),Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,NH,4,+,K,+,NH,4,+,第十八页，共四十页。,2.假性神经递质学说,内容：,肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而,(cng r),引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。,1）网状结构与意识,意识的维持是脑干-间脑-大脑皮层之间功能相互联系的结果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。,2）假性神经递质false neurotransmitter FNT与 肝昏迷,假性神经递质,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之为FNT。,第十九页，共四十页。,HO,HO,CHOHCH,2,NH,2,CHOHCH,2,NH,2,HO,CHOHCH,2,NH,2,HO,HO,CHCH,2,NH,2,去甲,(q ji),肾上腺素,noradrenaline,多巴胺,dopamine,苯乙醇胺,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,octopamine,第二十页，共四十页。,正常,：,食物,(shw),中的芳香族AA,肠道细菌脱羧酶,苯乙胺、酪胺,门V,肝,单胺氧化酶,解毒清除,肝损：,食物腐败 产苯乙胺、酪胺,肝解毒功能 体循环中,门-体分流（,绕过肝脏,）,苯乙胺、酪胺入脑,非特异性-羟化酶,苯乙醇胺、,羟苯乙醇胺,（FNT）取代DA、NA,第二十一页，共四十页。,gut,liver,brain,Normal,metabolism,酪胺,苯乙胺,Tyramine,phenylethylamine,Tyrosine,phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,第二十二页，共四十页。,Tyrosine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyramine,phenylethylanine,第二十三页，共四十页。,Tyrasine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver,Failure,肝衰竭,(shuiji),Shunting,门-体分流,(fn li),Tyramine,phenylethylamine,酪胺,苯乙胺,第二十四页，共四十页。,Tyrasine tyramine,phenylalamine phenylethylamine,Liver failure,肝衰竭,(shuiji),S