肺部真菌感染诊断和治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,肺部真菌感染诊断和治疗,1,ppt课件,一个简单问题,您认为下列哪种真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？,A,念珠菌,B,隐球菌,C,曲霉菌,D,毛霉菌,E,其他,2,ppt课件,中文文献的答案,地区时间人群诊断标准病原谱,念珠菌曲霉菌隐球菌毛霉菌,重庆一院,00.1,03.6COPD3,次痰,95.45%2.3%02.3%,重庆中山,00.1-04.12,住院,2,次痰,97%3%00,PUMCH86-96,住院*,3,次痰,/,血,/,肺,79.5%11.8%0.78%3.9%,长春,01.1-04.6,脑卒中,3,次痰,90.7%3.11%6.13%0,郑州,98.2,03.2,住院,3,次痰,86.3%6.8%06.8%,湖北,96.10-00.12,肺癌,3,次痰,100%,海口,02.8-03.8,住院,3,次痰,97.5%2.5%,*符合上述条件者共,127,例,(,血培养阳性,3,例,肺部组织学检查阳性,6,例,BALF,阳性,1,例,痰菌丝孢子阳性者,42,例次,痰培养,3,次阳性者,94,例次,),3,ppt课件,中文文献解读,多以,3,次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准。,按照这样标准，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。,但是，如果把血培养,/,肺组织作为诊断标准的补充（,PUMCH,），念珠菌比例下降（,100%-78.9%),，曲霉菌比例上升（,0,11.8%,）。,4,ppt课件,英文文献（,SCI,文献）的答案,1988年1997年，回顾性研究,肺部真菌感染（140例）,诊断标准：胸部影像学下列任一条,1.肺组织病理或培养阳性,2.胸水或血培养阳性，无肺外感染证据,肺部真菌感染种类：,曲霉菌57%，隐球菌21%，念珠菌14%。,Chen，et al. Chest 2001，120,5,ppt课件,不同研究结论不同：差异在哪儿？,采用的肺部真菌感染诊断标准不同,中文：痰培养（,3,次）,SCI,文献：,肺组织病理或培养阳性,6,ppt课件,国内有病理证据的文献结果,北京协和医院：,1953,年,1993,年,3447,例尸检,85,例深部真菌感染，其中,70%,（,60/85,）为肺部真菌感染，,霉菌（毛霉菌曲霉菌）占,85%,，类酵母菌（念珠菌隐球菌）占,15,。,中国人民解放军总医院：,1954,年,1991,年,2780,例尸检,深部真菌感染,75,例,曲霉菌感染率最高,53.49,，其次是念珠菌,33.27%,，新型隐球菌和毛霉菌各占,6.98%,和,5.81%,。,杜斌等。中华医学杂志,1996,，,76(5),：,352-354,；,曾木英等。北京医学,1994,，,16(1),：,47-48,7,ppt课件,有没有肺部真菌感染的统一诊断标准？,欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（,EORTC,）以及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组（,MSG,）在,2002,年颁布了深部真菌感染的诊断标准,Clin,Infect,Dis,2004; 34: 7-14,2005,年版在,http:/,www.doctorfungus.org,首页下载,2007,年版正在修订中（,Dr. Donnelly,教授演讲）,中华内科杂志,2005,年也发表了,“,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准,”,（,中华内科杂志。,2005,，,44(7),：,554-556,）,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,),（,中华内科杂志。,2006,，,45(8),：,697,）,中华医学会结核和呼吸分会正在拟定,“,肺部真菌感染标准,”,8,ppt课件,侵袭性真菌感染（,IFI）,定义,2002,年，欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组（,EORTC,）和美国真菌病研究组（,MSG,）对癌症及造血干细胞移植患者的,IFIs,定义达成共识。,2008,年,5,月,5,日,CID,在线发表，,EORTC/MSG,对,IFD,定义的修订。,Clin,Infect,Dis, 2002, 34: 7-14,Clin,Infect,Dis, 2008, 46 on line,9,ppt课件,目前肺部真菌感染诊断标准的共同点,确诊定义：肺组织组织病理和,/,或组织培养,如无法确诊，则采取分级诊断,确诊（,proven,）,临床诊断（,probable,）,拟诊（,possible,）,10,ppt课件,确诊,（,proven,）,不考虑宿主因素及临床表现,病理发现侵袭性真菌感染证据,自感染部位（无菌部位）分离出致病真菌。,11,ppt课件,临床诊断（,probable,）,临床诊断,宿主,因素,临床,特征,病原学,12,ppt课件,宿主因素（,2002,年）,1.,中性粒细胞减少：计数,38或36，且存在下列任何一种易感因素：,60天内出现过长期中性粒细胞减少（,10天）,30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂,IFI病史,患者同时患有艾滋病,4. 存在移植物抗宿主病（GVHD）的症状和体征；,5. 60,天内,使用类固醇激素,（,3周）。,13,ppt课件,宿主因素（,2008,年）,中性粒细胞减少：计数,3周,；,90d,内接受其他,T,细胞免疫抑制剂治疗（例如：环孢菌素,A,、,TNF-,阻滞剂、特异性单克隆抗体、核苷类似物）,先天性严重免疫缺陷,14,ppt课件,临床特征（,2002,年）,下呼吸道感染,主要标准：,CT,光晕征、新月体征、肺实变区域内空洞影,次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难）；胸膜摩擦音；不符合主要标准的肺部阴影；胸腔积液。,15,ppt课件,临床特征（,2008,年）,1.,删除,“,次要标准,”,2.,肺部真菌病：,CT,结节影伴,/,不伴光晕征,新月体征,空洞影,3.,增加了,“,气管支气管真菌感染,”,的定义：支气管镜下发现溃疡、结节、伪膜、色斑或血痂。,16,ppt课件,病原学（,2002,年）,痰或,BALF,丝状真菌培养阳性；,鼻窦吸出物丝状真菌镜检或培养阳性；,痰或,BALF,丝状真菌、隐球菌镜检阳性；,血或,CSF,中隐球菌乳胶凝集试验阳性；,BALF,、,CSF1,次或至少,2,次外周血半乳甘露聚糖抗原（）。,17,ppt课件,病原学（,2008,年）,直接证据,:,病理、镜检或培养,间接证据：真菌抗原（,GM,，,-D-,葡聚糖检测）。强调检测方法的标准化，推荐,FDA,推荐的试剂盒。,18,ppt课件,拟诊（,possible,）,拟诊,宿主,因素,临床,特征,病原学,19,ppt课件,“临床诊断” 范围增加,“拟诊”范围缩小,“临床特征” 更加严格,“病原学”内容增加,2002,年和,2008,年定义比较,20,ppt课件,痰培养能否作为念珠菌肺炎的诊断标准？,人类口腔正常定植菌，正常人,20,55,痰中可以分离出念珠菌属,念珠菌肺炎少见,发病率大约,0.23,4.5,25,例,ICU,患者的尸体解剖研究：,10,例（,40,）念珠菌培养阳性，,只有,2,例（,8,）是真正的念珠菌肺炎,El-,Ebiary,M. Am J,Respir,Crit,Care Med 1997, 156: 583-590,21,ppt课件,微生物科限制痰念珠菌报告对愈后没有影响,美国,Ilinois,大学微生物室,2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有,“,酵母菌,”,都报告给临床医生,2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌,病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（,p0.05）,病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，,p=0.37）,Barenfanger,J . J,Clin,Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649,22,ppt课件,152,例肺部真菌感染病原谱的再评价,单中心：,PUMCH,；回顾性研究,2002,年,1,月,2006,年,6,月,出院,/,死亡诊断,“,肺部真菌感染,152,例,”,确诊：,38,例,probabale:24,例,Possible:35,例,colonization:55,例,曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。,2007,年,4,月,23,ppt课件,152,例肺部真菌感染确诊,38,例,病原菌例数百分比,曲霉菌,1539.5%,曲霉菌球,6,APA,CNPA9,隐球菌,1334.2%,毛霉菌,410.5%,*其他霉菌,410.5%,念珠菌,25.3%,*枝顶孢霉、尖端赛多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例,曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。,2007,年,4,月,24,ppt课件,“,念珠菌肺炎”愈后危险因素分析,存活组,(n=62),死亡组,(n=16)p,值,年龄,56.2,18.163.418.8 0.177,性别（,M/F,）,33/299/71.0,基础病,白血病,220.185,恶性肿瘤,311.0,粒缺,120.387,糖皮质激素,1930.535,APACHE II10.8,3.516.13.00.001*,非白念珠菌感染,2240.557,抗真菌药,58140.597,氟康唑,49131.0,曹彬，等，中华结核和呼吸杂志。,2007,年,4,月,25,ppt课件,肺部真菌感染悬而未决的临床问题？,3,次合格痰培养念珠菌（），有没有临床意义？,念珠菌支气管炎？,存在吗？发病率多少？能自愈吗？,念珠菌肺炎？,发病率多少？能自愈吗？治疗首选是什么？,AECOPD,、,RICU,内发生的侵袭性曲霉菌肺炎与白血病和器官移植患者有何区别？,影像学？诊断？治疗？愈后？,免疫功能正常人群能否发生侵袭性肺部真菌感染？,26,ppt课件,美国,49,家医院院内血液感染前,10,位病原体,排位,菌属,分离率,(%),粗计死亡率,(%),1,凝固酶阴性葡萄球菌,31.9,21,2,金黄色葡萄球菌,15.7,25,3,肠球菌,11.1,32,4,念珠菌属,7.6,40,5,大肠杆菌,5.7,24,6,克雷伯菌属,5.4,27,7,肠杆菌属,4.5,28,8,假单胞菌属,4.4,33,9,沙雷菌属,1.4,26,10,草绿色链球菌,1.4,23,摘自,Edmond MB et al.,Clin,Infect Dis. 1999.,27,ppt课件,北京朝阳医院血培养中真菌分布,2004-2006,年：,5400,份血液和无菌体液标本,分离真菌菌株,117,株,阳性率,2.17,栗方，曹彬等,.,中华医院感染杂志,2007,28,ppt课件,2004-2006,年：,117,株真菌对常见抗真菌药物的敏感性比较：,氟康唑,87%,二性霉素,B 100%,伊曲康唑,93%,5-FC 93.9%,北京朝阳医院血培养中真菌分布和药敏分析,栗方，曹彬等,.,中华医院感染杂志,2007,29,ppt课件,2004-2006,年：,发病率逐年增加：,0.53-0.74/1000,例住院患者,主要感染类型：菌血症（,55.8%,），腹腔感染（,26%),，胸腔感染（,9%),，胆道感染（,7.8%),主要致病菌：白念,(57.1%),热带,(19.5%),光滑,(14.3%),，近平滑,(2.6%),粗病死率,37.7%,，抗真菌治疗显著改善预后,(,病死率,37.5%,vs,72.7%,，,p=0.043),氟康唑是治疗的首选,(79.2%,91.7%,）,北京朝阳医院侵袭性念珠菌病临床、抗真菌治疗和预后的关系,曹彬，巫琳等,.,中华医学杂志（已修回）,30,ppt课件,例,1,男，,23,岁，工人,“,高热、鼻衄,1,月,”,，,04/07/23,入院,T40,0,C,，,WBC 0.32,x10,9,/L,HGB,48,g/l,，,Plt,3,x10,9,/L,骨髓涂片：再生障碍性贫血,两次血培养：,ESBL(+),Ecoli,美罗培南阿米卡星左氧氟沙星：体温不降,31,ppt课件,例,1,7,月,30,日呼吸急促，双肺湿罗音，右下肺呼吸音低,7,月,23,日,7,月,30,日,32,ppt课件,例,1,8,月,2,日呼吸困难加重，插管、呼吸机治疗,支气管镜：,右中叶、右下叶基底段白色坏死物堵塞,坏死物活检涂片：大量有隔菌丝,坏死物培养：,黄曲霉菌,8,月,2,日血培养：,白色念珠菌,33,ppt课件,例,1,34,ppt课件,例,1,35,ppt课件,下一节：肺部真菌感染诊断和治疗（二）,1.,抗真菌药物分类,2.IDSAIDSA 2008,曲霉病治疗指南,36,ppt课件,