颈动脉硬化治疗-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,ppt课件,颈动脉粥样硬化症，是全身动脉粥样硬化在颈动脉的表现。目前认为与老年人缺血性脑卒中的发生密切相关。颈动脉硬化早期首先表现为内膜,-,中膜增厚，然后逐渐形成粥样硬化斑块，在此基础上出现斑块内出血、斑块破裂脱落、附壁血栓形成及继发血管狭窄等，引起相应的血流动力学改变，导致缺血性脑血管事件的发生。,2,ppt课件,同动脉粥样硬化，颈动脉硬化受多种因素影响。其中年龄,60,岁、男性、长期吸烟史、高血压病史、糖尿病史及高脂血症等是颈动脉斑块形成的危险因素。,3,ppt课件,4,ppt课件,5,ppt课件,6,ppt课件,近年来由于血管造影、,CTA,、,MRA,的广泛应用，人们认识到许多既往诊断为颅内脑血管病的疾病实际上是由颅外阻塞性血管病所引起。特别是近年来注意到短暂性脑缺血发作（,TIA,）、可逆性缺血性神经损伤（,RIND,）不仅常与颅外阻塞性脑血管疾病有关，而且又常是脑卒中的警告或先兆。,7,ppt课件,TIA,指,24,小时内可恢复的脑神经缺损，但多在数小时或数分钟内恢复；,RIND,是指在,13,天内恢复的脑神经缺损，前者明显叫后者为多。引起,TIA,的病因概括起来可分为栓塞性和非栓塞性两大类。据国外统计脑卒中病人中有,1/32/3,既往有,TIA,的发作；而有过,TIA,发作者在,15,年内至少有,1/32/3,的病人有的能发生脑栓塞。因此，积极预防,TIA,的发作在临床上具有重要的意义。,8,ppt课件,从病理生理角度来看，当脑部任何一个部分的局部脑血流降低到能直接影响脑细胞功能代谢之时，临床上就会出现症状。如能在神经细胞发生不可逆性损害以前，脑血流障碍得以纠正或代偿，则脑部局限性功能障碍便成为可逆性，伴随的临床症状也成了一过性的。,9,ppt课件,非栓塞性者多数与动脉粥样硬化等血管本身病变引起的动脉管腔狭窄或阻塞有关。动脉粥样硬化在颈动脉系统的颅外部分主要见于：颈内动脉起始部，也即颈总动脉分叉部，病变常局限在分叉上下,1 2cm,。当狭窄超过血管管径,80%,，残存血管直径窄于,2mm,时才出现症状，这主要由于其远端脑血流降低而出现低血流现象，特别是在侧支情况欠佳或颅底动脉环,(Willis,环,),发育不全或功能障碍时，更易产生症状，在低血压和,(,或,),心排出量减少时更易发病。,10,ppt课件,但引起,TIAs,更常见的原因属栓塞性病变，由于动脉内膜增生的不断加重，在内膜下发生变性、坏死、出血和血肿，导致增生的内膜斑块破裂，而在病变的动脉内壁引起溃疡，脱落的碎片则可引起脑栓塞，在粗糙或溃疡的内膜面上易引起血小板聚集，可再引起附壁血栓的形成，此种血栓碎片或附壁血小板栓子等随时有脱落的危险，从而引起其远端动脉即大脑中动脉或其分支的栓塞。当栓子小，也即微栓塞时，引起,TIA,；当栓子大时则引起脑卒中。如此症不予及时治疗，常发展为进展性卒中 和完全性卒，后二者则有不可逆性脑梗死的存在。,11,ppt课件,12,ppt课件,1.,症状性,（,1,）短暂性脑缺血发作（,TIA,）,可表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍、单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后,24,小时内完全恢复。发作过后查体无明确阳性体征，影像学检查无局灶性病变；,（,2,）缺血性脑卒中,常见临床症状有一侧肢体感觉和,/,或运动障碍、失语，严重者可出现昏迷。查体可有相应神经系统定位体征，影像学检查可见局灶性病变。,2.,无症状性,许多颈动脉硬化性疾病患者临床上没有任何神经系统症状或仅有一些非特异性表现，如头晕、头痛、晕厥等。,颈动脉分叉部常可听到收缩期血管杂音。,13,ppt课件,多普勒超声,目前首选的无创性颈动脉检查手段，广泛应用于颈动脉硬化病变的筛查及随访。不仅可以显示斑块的部位和大小、管腔狭窄部位和严重程度，还能进行血流动力学测定，并可对斑块进行形态学评价。超声下根据形态和回声特点，斑块可分为,低回声脂质性软斑；,中等回声富含胶原组织的纤维性扁平斑块；,强回声伴声影的钙化性硬斑块；,回声强弱不等的溃疡性混合型斑块。其中，软斑、扁平斑和混合斑属于不稳定斑块，是引起缺血性脑卒中的重要原因之一。,14,ppt课件,CT,血管造影（,CTA,）,CTA,对颈动脉狭窄的判断准确性高于多普勒超声，但对斑块的形态学显示欠佳，目前广泛应用于狭窄的诊断，可作为术前诊断和制定治疗方案的重要依据。,15,ppt课件,数字减影血管造影（,DSA,）,DSA,是诊断颈动脉狭窄的金标准，可详细评价病变的部位、范围、程度以及侧支形成情况，但因属有创操作、价格昂贵、风险较高，临床上很少单纯用于检查。,16,ppt课件,经颅多普勒超声（,TCD,）,另一项无创检查手段，可显示颅内外动脉的狭窄部位、程度、血流速度、血流方向及是否有侧支循环开放等，经常与多普勒超声联合应用于颈动脉狭窄的诊断及术后评估。,17,ppt课件,核磁血管造影（,MRA,）,可清晰显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并重建颅内动脉影像，对狭窄程度较重的病变判断敏感性高，但价格相对较高，体内有金属植入物（如金属假牙、起搏器或金属假体等）者禁行此检查。,18,ppt课件,1.,生活方式的改变,2.,药物治疗,3.,手术治疗。,19,ppt课件,生活方式的改变包括：,戒烟,加强锻炼,控制体重,低盐低脂饮食,20,ppt课件,药物治疗,（,1,）控制血压、血糖、血脂；,（,2,）抗血小板治疗：预防性应用抗血小板药物可显著降低缺血性脑血管疾病的发生率，可每日口服阿司匹林或氯吡格雷等；,（,3,）强化降脂治疗：多项临床研究均证实他汀类药物可稳定斑块、显著降低心脑血管事件的发生率和病死率。（服用过程中需定期监测肝酶、肌酶的变化）,药物治疗对颈动脉硬化症引起的,TIA,和,RIND,有一定疗效，它可减少发作，但不能根治。,21,ppt课件,手术治疗,手术治疗的目的就是重建血运，预防缺血性脑卒中的发生。临床上，医生会根据颈动脉斑块导致血管狭窄的程度、斑块的稳定性，结合患者的症状、基本情况决定是否手术及采用何种手术方式。,22,ppt课件,手术治疗适应症,TIA,和,RIND,反复发作,颈动脉狭窄大于,70,（,50,）,颈动脉硬化狭窄部位有溃疡斑块者,23,ppt课件,手术治疗禁忌症,进行性卒中，新近发生心肌梗死，严重的心、肺、肝、肾功能疾患以及血液病等。高龄本身并不构成禁忌证；但进行性脑卒中病人施行手术时的死亡率增加约,10,倍。高血压必须控制，但也切忌降压太甚，以免加重脑供血不足。,24,ppt课件,注意事项,事先作脑血管造影了解其侧支循环甚为重要，如病人有多发性阻塞病变或,Willis,环发育不全则手术危险性较大。有多发性病变时应先治病变最严重和对预后最有影响处，双侧颈动脉均有病变时先治有症状侧。,25,ppt课件,颈动脉内膜剥脱术（,CEA,）：,手术剥离增厚的颈动脉内膜及硬化斑块，多在全麻下进行，要求患者无较严重的心、肺或其他系统性疾病；,颈动脉支架植入术（,CAS,）：,为微创手术，于病变位置放置支架，撑开狭窄的血管壁，使病变的血流恢复通畅，局部麻醉下即可完成，适合合并严重基础疾病无法耐受全麻手术的患者。,26,ppt课件,1953,年，,Eastcott,等成功实施了首例,CEA,。随后，随着手术操作技术及术者经验的不断积累，,CEA,成为血管外科及神经外科开展的常规手术之一。,CEA,作为常规的处理方式予以肯定。,27,ppt课件,CEA,优势：,CEA,的开展已有,60,多年的历史，在适应症选择、麻醉、手术方式，手术程序、操作注意事项、围手术期观察和处理等方面都有较为成熟的规范，术者可以在直视下稳妥地完成手术操作，因此，一个成熟的外科医生经过一定的训练就可以较好的完成,CEA,手术。,CEA,劣势：,操作复杂，术者必须要有较好的外科基础,病人承受较大的创伤，这使它的手术并发症明显增加。,28,ppt课件,29,ppt课件,CAS,的适应证较,CEA,更加宽泛、禁忌证相对较少，如,CEA,解剖学上无法企及的高位颈动脉狭窄；另外，对于,CEA,术后再狭窄、曾接受放射治疗的患者，,CAS,有着明显优势；同时,CAS,可有效降低术中颅神经的损伤。,30,ppt课件,CAS,优势：,微创性，患者接受度高；对术者操作要求不高，简单易学，这使它推广较快；,CAS,对高危患者具有优势（多数所谓对,CEA,高危的患者均比较适宜,CAS,）。,CAS,劣势：,器材可靠性不足；,DSA,下导管导丝操作，不可直接检测。花费较高。,31,ppt课件,32,ppt课件,控制血压治疗,抗血小板聚集治疗,抗凝治疗,降颅压、改善脑水肿治疗,清除自由基、降脂、抑酸等一般治疗等,33,ppt课件,国外陆续公布了一些列的单中心和多中心前瞻性随机对照研究如：,CAVATAS,、,CARESS,、,Kentucky study,、,Leicester study,、,Wallstent study,、,SAPPH IRE,、,SPACE,、,CREST,等，很多实验都得出了,CAS,和,CEA,在卒中死亡率方面差异不显著。,EVA-3S,得出了,CAS,危险性大于,CEA,的结果。（该实验中途停止，原因是预计实验很难证实,CAS,的危险性不高于,CEA,）,34,ppt课件,在术者经验大致相当的前提下，,CAS,术后短期及中期的安全性及有效性并不逊于,CEA,，两种手术方式对于预防卒中的发生均具有显著作用，,CEA,作为手术治疗颈动脉狭窄的“金标准”地位仍然不可撼动。,相信随着,CAS,手术技巧及手术器械的不断进步和成熟，,CAS,作为相对年轻但同样具有确定的效果及安全性的治疗颈动脉狭窄的手术方式，会有愈加重要和稳固的地位。,CAS,和,CEA,后脑卒中和死亡发生率相当，两,种治疗手段互相补充而非相互竞争。,35,ppt课件,颈动脉狭窄解除后脑血流过度灌注引起脑出血；,术中因刺激颈动脉窦引起窦反射造成循环异常,（,CAS,在支架置入后，对颈动脉体产生持续的压迫，造成反射性低血压、心动过缓甚至心脏骤停，而,CEA,手术，可能损伤颈动脉体，造成窦反射迟钝或消失，反射性升高血压）,；,CEA,颈部神经损伤及血肿；,微栓子脱落造成脑梗死；,术后再狭窄,（,5,年随访再狭窄率约,CEA,：,10,、,CAS,：,30,）,；,36,ppt课件,颈动脉硬化性疾病的预防，主要是养成良好的生活方式，积极控制危险因素。如合理饮食，限制盐脂肪摄入量、加强锻炼，控制体重、控制血压、血糖、血脂等。,37,ppt课件,38,ppt课件,