脑梗死病例汇报

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/10/30,#,脑梗死病例汇报,温岭市第一人民医院神经,内科,病历号（,00548589,）,现病史,男性患者，,82,岁，既往“高血压病”,4,年，不规律服药，血压控制情况不详。,3,年前有“右眼青光眼手术”史，右眼视力较左眼差。,因“口齿不清伴左侧肢体无力,2,天”入院。,患者,2,天前无明显诱因突发口齿不清伴左侧肢体无力，左手持物,少力,，行走不稳，伴左侧肢体麻木，无头痛头晕，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物双影及黑朦，无耳聋耳鸣听力下降，无神志不清、四肢抽搐，无胸闷心慌及反应迟钝。当时未予重视，未诊治，,2,天来上述症状持续存在无好转，为求进一步诊治来我院，拟“,1.,脑梗死,2.,高血压病”收入我科。,病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠无明显改变，二便无殊。,现病史,否认传染病史，否认外伤、中毒、输血史，否认烟酒嗜好，否认食物、药物过敏史，否认接种史；个人史、婚育史及家族史无殊。,体格检查：,T,：,36.8,，,P,：,88,次,/,分，,BP,：,154/86mmHg,，,R18,次,/,分，神志清，心肺腹无殊，口齿欠清，右眼视力下降，左眼视力粗测正常。右侧瞳孔,D=0.4cm,，对光反射迟钝，左瞳孔,D=0.3cm,，对光反射灵，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，左侧肢体肌力,5-,级，右侧肢体肌力,5,级，左侧肢体浅感觉减退，四肢肌张力正常，两侧腱反射（,+,），双巴士征（,-,）。,入院头颅,CT,（）未见明显异常。,入院诊断：,1.,脑梗死,2.,高血压病,相关检查,超敏,CRP,：,4.38mg/L,；,生化全项：高密度脂蛋白,0.77mmol/L,，低密度脂蛋白,3.04mmol/L,，白蛋白,39.1g/L,；,神经元特异性烯醇化酶,26.27g/L,。,三大常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、心肌酶谱、凝血功能、,ANA,、血糖及胰岛素（空腹,+,餐后,2,小时）、同型半胱氨酸未见明显异常。,心电图：窦性心律，,ST-T,段改变。,心脏,B,超：左心室增大，基底段及中间段室间隔收缩活动减弱，左室舒张功能减退，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，三尖瓣轻度返流。,颈动脉,B,超：两侧颈动脉斑块形成（强回声斑块）,治疗及疾病转归,.8am,入院,口服药：阿司匹林肠溶片,0.2 qn,，瑞舒伐他汀片,20mg qn,，丁苯酞胶囊,2#tid,，泮托拉唑肠溶胶囊,20mg qm,；针剂：依达拉奉、银杏达莫、前列地尔、鼠神经生长因子及胞磷胆碱,下午,患者出现左侧肢体肌力波动于,3-,（,5-,）级及口齿不清加重,临时加用氯吡格雷,300mg,口服并予羟乙基淀粉针,500ml,静滴，夜间仍有肌力波动,早晨,肌力波动停止，左侧肢体肌力,3,级，口齿不清较前加重,改阿司匹林,0.1+,氯吡格雷,75mg qn,，继续羟乙基淀粉针,500ml qd,并改恩必普为针剂,100ml,bid,，后患者病情渐好转。,治疗及疾病转归,头颅磁共振：脑桥急性腔梗。右侧半卵圆中心腔隙性梗塞。侧脑室周边轻度脱髓鞘改变、脑动脉轻度粥样硬化表现。继续前治疗。,治疗及疾病转归,停羟乙基淀粉针，余治疗继续，患者病情持续好转。,复查生化：,LDL,1.55mmol/L,，,HDL 0.67mmol/L,，白蛋白,36.6g/L,，血常规、心肌酶谱未见明显异常。,出院。,出院时体检：,BP,：,128/66mmHg,，右眼视力下降，右侧瞳孔,D=0.4cm,，对光反射迟钝，左瞳孔,D=0.3cm,，光反射灵敏，口齿稍欠清，左侧肢体肌力,5-,级，左侧肢体浅感觉稍减退。,出院诊断及出院医嘱,诊断：,1.,脑梗死（右侧脑桥，大动脉粥样硬化，粥样硬化性穿支闭塞）,2.,高血压病,3.,动脉粥样硬化,出院医嘱：,适当锻炼身体，监测血压，,2,周后复查血常规、肝肾功能及心肌酶谱，不适随诊。,出院带药：阿司匹林,0.1 qn,（有皮肤黏膜、牙龈及消化道出血可能），瑞舒伐他汀,10mg qn,，恩必普,2#tid,。,讨论,住院期间仍需完善检查：,CTA,，其他？,如何根据病情及检查进一步完善治疗方案？,谢谢！,