椎间盘突出症的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎间盘突出症的诊断与治疗,椎间盘突出的病理及病理生理,椎间盘突出病变的实质,髓核和纤维环的退变,神经根受压的张力机制,神经根受压的压力机制,目前我们对椎间盘突,出病变的认识还远远不够，,因此对椎间盘突出无治愈,性治疗,脊柱的解剖与生理特征,概述：,脊柱,为人体的中轴，上接颅骨、下接髋骨。上部长，能活动，如同支架，悬挂脏器并构成胸腔、腹腔；下部短，比较固定，身体的重量和所受的震荡即由此传达到下肢，并共同构成骨盆的后壁。脊柱中央形成椎管，即脊髓的通道。脊柱从前后面看，成一直线，从侧面看，则有,4,个曲度：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。曲度的存在增加了脊柱缓冲震荡的能力，扩大了躯干重心基底的面积，加强了直立姿势的稳定性。,脊柱的,主要功能,是,支持部分体重、维持重心、减轻冲击、保护脊髓和内脏。,脊柱三向解剖图,腰 椎,腰椎椎体高大，上下面较平坦，前部高度自上而下逐渐增加，而后部高度自上而下逐渐减少，至,L,5,则明显前高后低，以适应腰骶部曲度变化，腰椎椎孔呈三角形，大小介于颈椎椎孔和胸椎椎孔之间。,脊柱的连接,椎间盘,：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两部分构成，中央部为,髓核,，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为,纤维环,，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫”样缓冲作用，并允许脊柱作各个方向的运动。当脊柱前屈时，椎间盘的前份被挤压变薄，后份增厚；脊柱 伸直时又恢复原状。,23,个椎间盘的厚薄不同，中胸部最薄，颈部较厚，腰部最厚，所以 颈、腰椎活动度较大。颈腰部的纤维前厚后薄，纤维环破裂时，髓核容易向后外侧突出，突入椎管后椎间孔和脊神经，临床上称为椎间盘突出症。,脊柱的连接,（,1,）,椎体间相连接之韧带,1,）前纵韧带,：位于椎体前面，宽而坚韧，上至枕骨大孔前线，下达第,1,或第,2,骶椎体，其纤维与椎体及椎间盘牢固连结，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。,2,）后纵韧带,：位于椎体后面，窄而坚韧，起自枢椎并与覆盖枢椎体的覆膜相续，向下达骶管，与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用,（,2,）椎弓间相连接之韧带,1,）,黄韧带,：又称弓间韧带，位于上下椎板之间。主要作用是限制脊柱过度前屈及维持椎骨的正常对位。,2,）棘间韧带,：连接两棘突之间，前接黄韧带，后方移行于棘上韧带和项韧带。,3,）棘上韧带和横突间韧带,：主要见于下段脊柱，其作用是限制脊柱过度前屈。,脊柱的生物力学特性,为什么学习脊柱的力学特性,脊柱的生物力学涉及范围非常广泛，脊柱结构、运动、损伤、固定等方面的生物力学研究有助于解释脊柱相关的生理、病理以及对临床治疗方法、临床器械的设计研究与发展有着重要的指导意义。,腰椎的功能单位,脊柱的功能单位也称功能单元，即一个运动节段，包括两个椎体及两椎体之间的软组织。,椎间盘的力学特性,椎间盘为一密闭性弹性垫，由相邻椎体上下面的软骨板，纤维环和髓核组成。纤维环的纤维走行方向与椎体平面呈,30,度角。椎间盘在椎体间起缓冲垫的作用，能吸收、缓冲载荷，并使载荷均匀分布。,椎间盘的力学特性,1,、受压的特性,在脊柱的运动节段压缩试验中，首先发生破坏的是椎体而不是椎间盘。,这说明，临床上的椎间盘脱出不只是由于受压，更主要的原因是椎间盘内应力分布不均匀。,椎间盘的力学特性,2,、受拉的特性,在不同方向的载荷作用下，椎间盘都受张应力作用。,椎间盘的力学特性,3,、受弯的特性,弯曲和扭转暴力是椎间盘受损伤的主要原因。,通过造影证实，在脊术的屈伸活动中，髓核并不改变其形状及位置。,椎间盘的力学特性,4,、松弛和蠕变,椎间盘在受载荷时有松弛和蠕变现象。蠕变的特点与椎间盘的蜕变程度有关，没有蜕变的椎间盘蠕变很慢，经过相当长的时间也能达到最大变形。蜕变的椎间盘则相反。这表明蜕变的椎间盘吸收冲击的能力减退，也不能将冲击均匀地分布到终板。,椎间盘的力学特性,5,、疲劳的耐受,活体椎间盘的疲劳耐受能力尚不清楚。离体脊柱运动节段疲劳试验（施加一个很小的轴向持续载荷，向前反复屈曲,5,度，屈曲,200,次时椎间盘出现破坏迹象，屈曲,1000,次时完全破坏）。个人认为，加载负荷开始椎间盘纤维就有微细结构的改变。,椎间盘压力测试,1,、站立位,-100%,2,、坐 位,-120%,3,、站立前屈位,-210%,4,、坐位前屈位,-270%,椎间盘突出症,由于外伤、退变等原因造成,纤维环后凸或断裂，,髓核脱出,，就称为腰,椎,间盘突出。当突出的,椎,间,盘,压迫脊神经或马尾神经,引起腰腿痛或大小便,失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。,诱 因,、腹压增高：剧烈,咳嗽、便秘,时用力排便等。,、腰姿不当：当腰部处于,屈曲位时,，如,突然,旋转,则易诱发髓核突出。,、突然负重：在未有充分准备时，,突然使腰部负荷增加,，易引起髓核突出。,、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、,软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。,、职业因素：如汽车,驾驶员长期处于坐位,和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,分型,1,、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破,裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。,2,、腰椎间盘突出型：纤维环破裂，髓核从,破裂处挤出，压迫神经根。,分型,3,、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂，髓核,从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到,椎管，压迫神经根、脊髓。,4,、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，,向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。,图,临床表现,1,、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突,出髓核的刺激,经窦椎神经而产生；,2,、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病率,L4/5L5/S1L3/4,；,从下腰部向臀部，,大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。,3,、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,1,、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形；,2,、腰部活动受限：前屈最明显；,3,、棘突间有压痛：骶棘肌棘突旁,1cm,压有坐骨 神经放射痛；,4,、直腿抬高试验及加强试验：,60,度以内为阳性。,体征,5,、神经系统表现,、,感 觉 异 常；,、,肌 力 下 降；,、,反 射 异 常。,图,腰椎间盘突出症的诊断和定位,病史,伴有或不伴有下肢沿神经干的反射痛,体征,L4 L5 S1,辅助检查,CT MRI,肌电图,CTM,脊髓造影,定位分析,腰椎间盘突出症的治疗,保守治疗,微创手术,（镜下髓核摘除术）,开放性椎间盘手术,PDN,置换术,全椎间盘置换术,椎间融合术,腰椎间盘突出症的手术治疗,严格的保守治疗无效,剧烈首次发作的腰椎间盘突出病人,难以行动及入眠 被迫处于屈髋屈膝侧或跪位,出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状,中年、病史较长，影响工作或生活者病史，虽不典型，影像学显示较大突出,保守治疗有效，但症状反复发作且较重,椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄,常规手术治疗存在的问题,不能阻止椎间盘及椎间关节的退变,加重病变节段生物力学功能的紊乱,加速病变阶段的退变,病变节段的骨关节炎,间隙变窄、纤维环膨出、椎间孔变窄,下肢症状复发,椎间盘再突出,寻找一种更完美的治疗方案,术后要求及康复,术后绝对卧床休息,5,天,平卧或侧卧、腰椎不可弯曲或扭转且保持伸位,术后,3,5,天可出现要部胀痛，消炎镇痛及肌松药,术后,5,天腰背肌功能锻炼并戴皮围腰下床活动,术后,4,周内避免长时间坐及开车坐车、禁止性生活,术后,4,6,周避免长期坐软椅、腰过渡屈伸扭转、举超过,5,公斤的重物和节制性生活，开坐车时间不能超过,45,分钟,6,周内不能不可弯腰扭转并穿戴皮腰围,6,周后逐渐恢复腰椎屈伸活动，,3,个月可恢复工作但避免重体力劳动,关于护理,1,、术前评估,、健康史；,、身心状况；,2,、术后评估,、手术情况；,、身体情况；,、心理和社会支持状况。,3,、护理诊断,/,问题,、疼痛；,、焦虑,/,恐惧；,、活动无耐力；,、个人应对无效；,、知识缺乏；,、潜在并发症：肌肉萎缩、,神经根粘连。,4,、护理措施,(1),、术前护理,、减轻疼痛,(,卧位,.,牵引,.,睡眠,),；,、活动与功能锻炼；,、提供有关疾病康复知识；,、心理支持；,、术前准备。,(2),、术后护理,、搬运；,、体位；,、翻身；,、观察病情；,、功能锻炼；,、并发症预防。,谢谢,