中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症,预防指南,中华医学会骨科学分会,骨科大手术概念,本指南中“骨科大手术”特指,人工髋关节置换术,人工膝关节置换术,髋部周围骨折手术。,深静脉血栓形成,(deepveinthrombosis,DVT),指血液在深静脉内不正常地凝结属静脉回流障碍性疾病。,好发部位为下肢深静脉。常见于骨科大手术后可分为下肢近端和远端,DVT,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端,DVT,是肺栓塞血栓栓子的主要来源。,肺栓塞,静脉血栓栓塞症,(Venous,thromboembolism,，,VTE),深静脉血栓形成,(Deep venous thrombosis,，,DVT),肺血栓栓塞症,(Pulmonary,thromboembolism,，,PTE),VTE=DVT+PTE,DVT,与,PTE,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,一个需要整体理解的概念,骨科大手术后,VTE,发生率较高,术式,DVT(%),PE(%),总发生率,近端发生率,总发生率,致命性,%,THR,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,TKR,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋骨骨折,46-60,23-30,3-11,0.3-7.5,参考文献,:,静脉血栓栓塞,（,VTE,，,venous,thromboembolism,）,的预防，第,8,版,ACCP,指南,.Chest 2008;133:381-453,该人群处于,VTE,极高危状态,国外常规血栓预防,20,余年,亚洲骨科大手术后,DVT,发病率,02-0703-03,亚洲,19,个中心,407,例患者,THR175,例（,43.0%,）,TKR136,例（,33.4%,）,髋部骨折手术,96,例（,23.6%,）,其中,278,例（,77.6%,）静脉造影,入选中心,中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾,韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国,结果,120,例患者,（,43.2%,）,发生,DVT,AIDA,研究,国内,邱贵兴等报道,THA,及,TKA,术后,DVT,发生率,LMWH,预防,组,11.8%,(8/68),未预防,组,30.8%,(16/52),两组发生率的差异有,统计学意义,(,P,0.05,),余楠生等报道,髋关节置换术后,DVT,发生率,20.6%,(83/402),膝关节置换术后,DVT,发生率,58.2%,(109/187),VTE,危险因素,继发性危险因素,包括手术、创伤、既往,VTE,病史、老年、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等,其中骨科大手术是,VTE,的高危因素。,原发性危险因素,抗凝血酶缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子,VLeiden,突变、因子,XII,缺乏症、凝血酶原基因,G20210A,突变、高半胱氨酸血症、蛋白,C,缺乏症、蛋白,S,缺乏症等。,当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生,VTE,危险性更大。,流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有,很高,的,DVT,发生率,骨科大手术患者必需,常规预防,DVT,骨科大手术患者,VTE,的危险分度,危险度,判断指标,低度,危险,手术时间,45,40,岁,无危险因素,中度,危险,手术时间,45,4060,岁,无危险因素,手术时间,45,40,岁,无危险因素,高度,危险,手术时间,3.0,增加出血风险,易受药物及食物影响,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项和副作用,肝肾功能损害者,LMWH,和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者,椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物,区域阻滞麻醉,/,镇痛（腰丛）,注意用药 停药及拔管时间,区域阻滞麻醉,/,镇痛的注意事项,阿司匹林 术前,5,天停用,华 法 林 避免硬膜外麻醉,或末次给药,48hr,后拔管,L M W H,末次给药,18hr,后拔管,肝 素 末次给药,812hr,后拔管,磺达肝癸钠 硬膜外麻醉,/,镇痛前,不建议用,药物预防禁忌证,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,2010,9,/L,肝素诱发血小板减少症,（,HIT,）,禁用肝素和,LMWH,孕妇禁用华法林,绝,对,禁,忌,证,药物预防禁忌证,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害,/,肿物,血小板低于,10010,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相,对,禁,忌,证,骨科大手术,DVT,具体预防方案,人工全髋关节置换术,（,THR,）,人工全膝关节置换术,（,TKR,）,髋部周围骨折手术,基本,预防,+,物理,预防,+,药物,预防,THR,及,TKR,后的药物预防,LMWH,术前,12hr,内不再使用,术后,1224hr,（硬膜外管拔除后,24hr,）常规剂量,或术后,46hr,给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量,华法林,术前或术后当晚开始应用 监测,INR(,2.02.5,)3.0,磺达肝癸钠,2.5mg,皮下注射,术后,624hr,（硬膜外管拔除后,2-4h,）开始,利伐沙班,10mg,口服,1,次,/,日,术后,610h,开始（硬膜外管拔除后,610,开始）,Xa,因子抑制剂,THR,及,TKR,后的药物预防,不建议,单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐,不建议,常规预防性置入下腔静脉过滤器预防,PTE,高出血风险,患者 建议物理预防 风险下降后采用药物,联合预防,注意事项,髋部周围骨折术后的药物预防,伤后,12,小时内手术者,术后,1224hr,（硬膜外腔导管拔除后,24hr,）皮下,常规剂量,LMWH,或术后,46hr,给予常规剂量一半,次日常规剂量,磺达肝癸钠,2.5mg,术后,624hr,皮下注射,术前或术后当晚用,华法林,者 需监测,INR(,2.02.5,),调整药物剂量,预防,VTE,的开始时间和时限,骨科大手术围手术期,VTE,高发期 术后,24hr,内,可持续,3,个月,权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间,THR,比,TKR,所需的抗凝时限更长,推荐药物预防最少,10,天,可延长至,1135,天,关于指南的几点说明,各种,预防前,参阅药物及医疗器械生产商提供的,产品说明书,VTE,高危,患者,综合,预防,高出血风险者,慎用,药物预防,关于指南的几点说明,不建议,单独采用阿司匹林预防,VTE,严密观察药物副作用，,如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理,药物联用会增加出血的可能性 故,不推荐,联合用药,谢谢,