术后谵妄ppt参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/5,术后谵妄,(,postoperative delirium,POD),中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识,1,2020/3/5,目 录,术,后谵妄,流行病学,术,后谵妄,病因学,临床表现,诊断,与鉴别,诊断,预防,治疗,2,谵妄的概念,急性认知功能改变,，,非特异性的综合征,特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠,-,觉醒周期的功能紊乱,一般,特征：认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损,3,术后谵妄（,postoperative delirium,POD,）：指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后,24,72h,谵妄识别率相对较低，在,ICU,中,35%,，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗,术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加,4,不同研究,报告术,后谵妄发生率差异,很大 目标,人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异,有关,2006,年荟萃研究,25,项,临床试验 发生率,5.1,%,52.2,%,发生率,与手术类型有关 小手术和日间手术后谵妄的发生率较低,谵妄的流行病学,5,老年,患者各类手术后谵妄发生率,白内障,手术后约为,4.4%,耳鼻喉科,手术后约,12%,普,外科手术后约,13%,神经外科,术后约,21.4%,大动脉,手术后约,29%,腹部,大手术和心脏手术后分别高达,50%,和,51%,有,创,手术,介入,手术，急诊,手术,择期,手术,输血,越,多 或 手术,时间越,长 发生率,长,时间体外循环增加术后谵妄的发生,，但其关系,仍有争议,6,术后谵妄的易感因素,老年（,65,岁以上）,摄入减少,认知功能储备减少,脱水,痴呆,营养不良,认知功能损害,生理功能储备减少,抑郁,自主活动受限,并存疾病,活动耐量降低,严重疾病,视觉或听觉损害,多种并存疾病,药物应用,脑卒中史,有精神作用的药物,代谢紊乱,应用多种药物,创伤或骨折,酗酒,终末期疾病,ApoE,-4,基因型,合并,HIV,感染,术后谵妄病因学,多种因素共同作用,“胆碱能学说”,“应激反应学说”,“炎性反应学说,”,7,术后谵妄的促发因素,药物,收住,ICU,镇静催眠药,多种药物治疗,环境改变,疼痛刺激,抗胆碱能药物,酒精或药物戒断,身体束缚,精神紧张,导尿,管和引流管,手术,并发疾病,心血管手术,长时间体外循环,感染,严重急性疾病,矫形外科手术,非心脏手术,代谢紊乱,医源性并发症,各种诊断性操作,贫血,发热或低体温,脱水,营养不良,低蛋白血症,脑卒中,8,主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后,24,72h,广泛的认知功能障碍,-,最主要表现,知觉障碍,思维障碍,记忆障碍,注意力障碍,睡眠,-,觉醒周期障碍,情绪失控,两个明显的特征,起病急；病程波动,症状常在,24h,内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。,术后谵妄临床表现,9,分类：,躁动型：约占,25%,，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注,安静型：约占,50%,，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分离，常为临床怱视,混合型：约占,25%,，有运动过多型和运动减少型谵妄一些临床特点。,谵妄的诊断与鉴别诊断,10,谵妄诊断金标准：精神状态诊断分析手册第四版（,DSM-IV,），但此标准不能量化评分,目前临床常用评估方法：基于,DSM,的量化表,护理谵妄筛选评分（,NuDESC,）：便捷性和易用性，利用与患者简单交流得到的信息就能完成评估，适用于护理人员日常评估，但敏感性和特异略低。每个症状依据其严重程度记为,0,2,分，最高分,10,分，,总评分,2,分即可诊断为谵妄。,护理谵妄筛选评分（,Nu-DESC,）,特征与描述,症状分级（,02,）,I,定向障碍,：,语言,或行为表现为分不清时间地点或周围其他人身份,II,行为,异常,：,患者,行为与其所处场合和（或）本人身份不相称，如试图拽拉导管或衣服；企图下床或相似行为,III,交流,障碍,：,患者,言语交流与其所处场合和（或）本人身份不想成，如语无伦次，胡言乱语，缄默或不能交流,IV,幻觉或,错觉,：,看到,或听到根本不存在的事物；所视事物变形,V,精神运动,迟缓,：,反应,迟钝，无或少有自发活动或言语；如当轻推患者时，反应延迟或不能唤醒,11,ICU,患者：,-,ICU,意识错乱评估方法（,CAM-IC,）,：首先应进行镇静深度评估，推荐使用,Richmond,躁动镇静分级（,Richmond agitation sedation scale,，,RASS,）。处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估,-,加强治疗谵妄筛选检查表（,ICDSC,）,敏感性和特异性较高，且标准可靠有效，是美国危重病医学会推荐的,ICU,筛选诊断谵妄的常用方法。,12,13,鉴别诊断,痴呆,：指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，其是谵妄首要的危险因素，痴呆患者中超过,2/3,的发生谵妄。但两者的区别主要在于，谵妄可出现病情的波动变化，即时好时坏；而痴呆则为,持续的认知功能障碍,，甚至可逐渐加重。,术后认知功能障碍（,POCD,）,：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，,POCD,反映术后与思考记忆相关的问题。,苏醒期躁动,：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因,麻醉未完全清醒，疼痛或其他不适,（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症状多可缓解。而术后谵妄多发生于术后,24,72h,内，症状可出现反复波动。,其他,：其他中枢器质性疾病相区别，如韦尼克脑病、脑卒中、恶性肿瘤脑转移等。一般根据病史、体格检查、脑部,MRI,或,CT,检查等多能鉴别,。,14,目前没有足够的证据支持预防性使用抗精神病药降低谵妄发生率,建议的行为和环境策略,提供视听辅助设备,早期,活动,避免血容量不足和电解质异常,反复帮助定向,限制白天睡眠，维持昼夜节律,适当镇痛，避免过度镇静,Source:Liptzin.Delirium.In Psychiatric Care of the Medical Patient.2nd Ed.Eds:Stoudemire,Fogel,Greenberg.Oxford University Press,New York,in press,.,术后谵妄的预防,15,16,ICU,呼吸机治疗,患者,每天,唤醒（,A,waken,）,自主,呼吸试验（,B,reahting trail,）,选择,（,C,hoice,）合适的镇静镇痛,药物,谵妄,监测（,D,elinum monitoring,）,早期,下床活动（,E,arly mobilization and Exercise,）（简称为,ABCDE,）可有效预防和发现谵妄，改善患者预后。,17,麻醉及围手术期处理,麻醉,方法,选择,目前,没有研究提示区域阻阻滞麻醉与全身麻醉在对术后谵妄发生率有,明显区别,麻醉,药物的选择,麻醉,药物与术后谵妄关系的研究仍不,充分,初步研究结果显示,：,七,氟烷吸入麻醉可能优于丙泊酚静脉麻醉；如果必须实施丙泊酚镇静,/,麻醉，应尽可能采用浅镇静,/,麻醉,。,18,阿片类药物镇痛,哌替啶,可增加谵妄的发生，可能与其抗胆碱能特性,有关,其他,阿片类药物之间则未发现明显,差异,原则上,不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少谵妄的发生，但应避免使用,哌替啶,辅助镇痛药物,加,巴喷丁（及其同类药普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治疗，也用作术后镇痛的辅助药物，可改善镇痛效果并减少阿片类药物的,用量,，,有,研究发现加巴喷丁用作术后镇痛辅助药物可明显减少谵妄的发生，但这种作用还有待大规模临床研究的进一步证实,。,对,乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（,NSAIDS,）也是术后常用的辅助镇痛药，有两项研究将其用作多模式镇痛的一部分，结果均可减少术后谵亡的发生,19,目标：快速缓解临床症状，争取最好的长期预后,非药物治疗方法：,发现确定和管理患者谵妄促发因素,，如疼痛、睡觉剥夺或睡眼节律破坏、营养不良、感官障碍或感染等,检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或给予替代,药物,给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可,自愈,改变环境和行为支持，回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成员护理是最好的,选择,音乐治疗、按摩,等,术后谵妄的治疗,20,药物治疗方法,：,适用于躁动型谵妄,患者，,必要时给予药物治疗控制危险的躁动、运动过多或不适宜的行为,一般建议，若患者谵妄症状对改善环境没有任何反应，可短期给予临床有效的小剂量抗精神病药物,。,第,一代抗精神病药,物：氟哌啶醇,口服、肌肉或,静脉注射,第二,代抗精神病药,物：利,培酮、奥氮平、齐拉西,酮,21,常用谵妄治疗的抗精神病药物,药物,剂量和用法,副作用,说明,第一代抗精神病药物,氟哌啶醇,0.52mg,，,1,次,/212h,，,po/iv/sc/im,锥体外系症状，特别当剂量,3mg/d,时,QT,间期延长,神经安定药恶性综合征,谵妄治疗的首选药物,老年患者从小剂量开始,躁动型谵妄患者推荐肠道外概给药，每,1520min,可重复，直至症状控制,酒精,/,药物依赖患者、肝功能不全患者慎用,第二代抗精神病药物,利培酮,奥氮平,喹硫平,0.252mg,，,1,次,/1224h,，,po,2.510mg,，,1,次,/1224h,，,po,12.5200mg,，,1,次,/1224h,，,po,锥体外系症状略少于氟哌啶醇,QT,间期延长,用于老年患者时死亡率增加,22,患者家属教育,谵妄的疾病特点,怪异言语行为是疾病的表现,谵妄的病程转归,随病因去除和患者躯体状况好转多数可复,谵妄的患者照料,防范患者伤及自身和他人的行为,亲人的支持性接触可以减轻患者的紊乱行为,时间地点提醒,睡眠觉醒周期的回复,23,谵妄的预后,短期内完全康复,意识,障碍加重，进展为浅昏迷或昏迷并发其他疾病，谵妄引起的死亡率较高,一过,性认知、情感、行为障碍逐渐恢复,进展,为慢性脑病综合征,合并出现功能性精神疾病，较为少见,24,谢 谢！,25,