《肝功能衰竭》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝功能衰竭,Hepatic failure,感染（病毒）,中毒,肿瘤,脂肪肝,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,急性肝功能衰竭,慢性肝功能衰竭,功能不全,衰竭,第一节 概 述,胆汁分泌和排泄,肝功能不全（hepatic insufficiency),各种致肝损伤因素肝细胞（,肝实质细胞、枯否细胞,）严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。,肝功能衰竭（hapatic failure):,一般指肝功能不全晚期阶段，主要临床表现为肝昏迷与肾功能衰竭。,枯否细胞功能下降肠源性内毒素血症,肝硬化,肠黏膜淤血、通透性,门体分流,枯否细胞吞噬能力,肠源性内毒素血症,感染（病毒）,中毒,肿瘤,脂肪肝,损伤因素,实质细胞,枯否细胞,代谢,合成,解毒,免疫,功能损伤,症状表现,黄疸,出血,肾衰昏迷,感染,肝衰、死亡,急性肝功能衰竭,慢性肝功能衰竭,功能不全,衰竭,胆汁分泌和排泄,第一节 概 述,急、慢性肝功能衰竭的特点,急 性,慢 性,病 因,常见于重症急性病毒性肝炎、急性中毒性或药物性肝炎、妊娠期急性脂肪肝,肝硬化失代偿期、肝癌晚期,诱 因,不需要,明显,病理变化,肝细胞广泛损伤或坏死,门体分流（门脉高压）,临床经过,急性发作，预后很差,慢性经过，可反复发作,肝细胞及枯否,细胞功能、数量,糖代谢,脂代谢,蛋白代谢,维生素,凝血因子,电解质,解毒功能,脑病,胆汁分泌、排泄,能量代谢,肝糖原INS灭活低血糖,免疫功能,能量危象机体和脏器代谢,葡萄糖线粒体 缺氧,胆盐,高胆红素血症黄疸,内毒素血症,补体,纤维粘连蛋白,内毒素吞噬能力,醛固酮被灭活K+排出低K+,稀释性低钠血症,凝血因子合成出血,凝血因子消耗出血,血小板量、质异常出血,多种维生素,蛋白合成低Pr血症,吸收消化分解能力,肝性腹水,第一节 概 述,物质代谢障碍,凝血功能障碍,免疫功能障碍,黄疸,生物转化障碍,早期（一期）：性格改变,之后（二期）：行为改变,进而（二期）：智能改变,随后,（三期,）：意识障碍,最终（四期）：昏迷状态,肝性脑病的分期,第二节,肝性脑病（,hepatic encephalopathy),定义：继发于严重肝病的神经精神综合症,一、,肝性脑病的,发生机制,GABA学说,肝性脑病,神经递质,神经递质,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,本章重点内容,1、血氨升高的原因：,生成过多,清除不足,2、氨对脑组织的毒性作用,（一）氨中毒学说,（1）氨的生成过多：,主要来源：肠道,次要来源：肾脏和肌肉（禁食时）,肠道,正常肠道每日产氨约4克（75%在结肠）,其中约3.5克来自尿素。,肝功能不全时：,肝硬化,门脉回流受阻,肠粘膜淤血水肿,消化吸收,残留蛋白,NH,3,肠蠕动,细菌丛生,上消化道出血,血液蛋白质,NH,3,合并肾功能障碍,氮质血症,弥散入肠道的尿素,NH,3,肾脏：,肌肉：,（2）氨的清除不足,肝功能严重障碍,由于门体侧枝循环形成或门-腔吻合术后肠氨绕过肝脏直接进入血液血氨,由于物质代谢障碍,ATP,合成，酶系统 严重受损鸟氨酸循环障碍尿素合成 氨清除不足血氨,2、氨对脑的毒性作用,氨抑制丙酮酸氧化脱羧乙酰COA降低三羧酸循环受阻。,（1）,干扰脑的能量代谢,氨与,-酮戊二酸结合谷氨酸，直接,消耗 了,-酮戊二酸,，三羧酸循环受阻。,氨与,-酮戊二酸结合谷氨酸，,消耗大量 NADH,，呼吸链递氢受阻ATP生成减少,氨与,-酮戊二酸结合谷氨酸+NH,3,谷氨酰胺，直接,消耗ATP。,抑制性递质增多,（,谷氨酰胺、,-氨基丁酸,）,（2）使脑内神经递质发生改变：,兴奋性递质减少,（,谷氨酸、乙酰胆碱,）,干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性,与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,细胞,（3）氨对神经细胞膜的抑制作用：,氨中毒学说,氨,上消化道出血-细菌分解蛋白-氨,肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨,肾功能-氮质血症-氨,产生,清除能力（ATP-合成尿素-氨堆积）,氨,氨,肠道氨吸收,NH3,NH3,NH3,对脑组织毒性作用,干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）,兴奋性递质 抑制性递质,NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导,问题：,部分患者无血氨；,降低氨后并未使有些患者好转；,急性肝功能不全时血氨水平与症状不相关,昏迷,（二）假性神经递质学说：,正常神经递质 假性神经递质,二者结构相似，功能相差10倍左右,1、假性神经递质如何产生：,取代正常神经递质，影响中枢功能,如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 昏迷；取代锥体外系神经原神经递质扑翼样震颤，共济失调,2、假性神经递质如何引起肝性脑病：,假性神经递质学说,脑干网状上行,激活系统,（,激活大脑皮层,）,多神经元交换、多突触,假性神经,递质堆积,神经冲动传递（-）,真性递质被,竞争性,取代,CHOHCH2NH3,CHOHCH2NH3,HO,HO,去甲肾上腺素,苯乙醇胺（假）,皮层,昏迷,背景,1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷,提出该假说,结构相似,肠道细菌+蛋白质芳香族AA,肝功能差中枢系统羟化,表现为支链氨基酸（,BCAA）/芳香族氨基酸(AAA)的比值降低。,正常为33.5,肝性脑病为0.61.2,（三）血浆氨基酸失衡学说：,肝功能障碍，门-体侧枝循环形成胰岛素灭活 高胰岛素血症骨骼肌和脂肪组织对BCAA的摄取、分解 血浆中BCAA,1、BCAA如何降低,：,（1）肝功能障碍，门-体侧枝循环形成AAA分解代谢或转化为糖,（2）胰岛素/胰高血糖素比值,胰高血糖素促进组织蛋白分解AAA产生 血浆AAA,2、AAA如何升高：,BCAA与AAA均属电中性氨基酸，由同一载体转运入脑，因而存在相互竞争作用。,3、BCAA/AAA如何引起肝性脑病：,正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。,故该学说是对假性神经递质学说的一个补充和发展。,血浆氨基酸失衡结果：,氨基酸失衡学说,现象：,发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为（正常3-3.5）。,为什么？,骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解-支链AA,蛋白分解代谢-大量芳香族AA产生芳香AA,肝功能差芳香族AA转化糖受阻-芳香AA,芳香AA,支链AA,与支链AA竞争入血-脑屏障,假性递质,网状系统,昏迷,问题：,1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；,2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转,胰岛素/胰高素-分解代谢,目前，此学说尚建立在动物实验基础上,背景：,1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。,致病机制：,肠细菌合成GABA,GABA,肝清除能力,血脑屏障,*突触后膜GABA受体并结合GABA,*细胞外Cl-离子内流神经原超极化中枢N系统抑制,昏迷,（四）,-氨基丁酸学说,：,（五）其它因素的作用,1、其他神经毒质：硫醇、酚和色氨酸等。,2,、低血糖,3、脑水肿,4、碱中毒,NH,3,刺激呼吸中枢,通气过度呼吸性碱中毒,腹泻、呕吐、利尿低钾性碱中毒,pH,NH,3,+H,+,NH,4,+,pH,另碱中毒时，肾产氨，血氨。,严重碱中毒和低钾血症本身,中枢功能障碍昏迷,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；,基本倾向于上述四个致病机制；,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是,高血氨,的致病性非常重要。,二、,肝性脑病的影响因素,1、消化道出血,常见、重要的诱因,（一）氮的负荷增加,a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨,b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾等器官功能障碍，增强脑对毒性物质的敏感性。,2、摄入过量蛋白质饮食。,3、输血或服用含氨药物,5、利尿剂使用不当：,引起肾前性氮质血症,低钾性碱中毒。,二、,肝性脑病的影响因素,（一）氮的负荷增加,4、氮质血症：,直接向脑提供过多氨。,尿素弥散入肠，产NH,3,6、感染,a、内源性氮负荷,b、增强脑对氨等毒性物质的敏感性,肝硬化腹水病人腹腔放液不当、外科手术、酒精中毒、肝炎病毒感染、饮酒、便秘、腹 泻等。,止痛、镇静、麻醉药使用不当,a、药物蓄积,b、GABA受体结合位点,（二）血脑屏障通透性增加,二、,肝性脑病的影响因素,（三）脑敏感性增高,第三节,肝肾综合征,肝肾综合征,：是指肝硬化病人在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死，又称肝性肾功能衰竭。,肝性肾功能衰竭的类型：,肝性功能性肾衰竭,肝性器质性肾衰竭,原 因,肝硬化晚期（失代偿期）,少数暴发性肝炎,急性肝功能衰竭,病理变化,肾血流,GFR,急性肾小管坏死,机 制,见下述,肠源性内毒素血症,重症肝炎大出血,临床表现,黄疸、肝脾肿大、低蛋白血症、顽固性腹水等,预后较好,病情凶险,预后差,（一）肝性脑病的防治原则：,保护肝脏，注意营养。,降低血氨：限制蛋白、预防出血、口服不易吸收抗生素、乳果糖、弱酸性液灌肠、降氨药使用等。,氨基酸治疗。,胰高血糖素胰岛素。,左旋多巴,其它,第四节,肝功能衰竭的防治原则,（二）肝性功能性肾衰竭的治疗原则,腹腔颈静脉分流术，八肽加压素,（三）人工肝,（四）肝移植,第四节,肝功能衰竭的防治原则,