小儿川崎病的诊断及治疗权永萍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿川崎病的诊断及治疗,权永萍,2008,年,8,月,一、概述：,川崎病（,KD,）又称皮肤黏膜淋巴结综合征；日本川崎富于,1967,年首先报道，其发病率逐年增高，在我国及一些西方国家已取代风湿热成为儿童后天性心脏病的首要病因。,病因尚未明确，其诊断主要依靠病程中出现的一组临床表现而缺乏特异性的病原学依据。,该病是一种血管炎综合征，好发于,2,岁孩子，以男孩多见。,近年来，发病率有所增高。川崎病的最大危害是损害冠状动脉，是小儿冠状动脉病变的主要原因，也是成年后发生冠心病的潜在危险因素。在我国以,7,9,月发病较多。,二、发病机理,近年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用。急性期外周血,T,细胞亚群失衡，,CD4,增多，,CD8,减少，,CD4/CD8,比值增加。此种改变在病变,3,5,周最明显，至,8,周恢复正常。,本病病变部位无免疫复合物沉积，血清,C3,不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病。上述免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。,三、病理改变,根据日本,MCLS,（,KD,）研究委员会,1990,年对,217,例死亡病例的总结，在病理形态学上，本病血管炎变可分为四期：,期：约,1,2,周，其特点为：小动脉、小静脉和微血管及其周围的发炎；中等和大动脉及其周围的发炎；淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。,期：约,2,4,周，其特点为：小血管的发炎减轻；以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓；大动脉少见血管性炎变；单核细胞浸润或坏死性变化较著。,期：约,4,7,周，其特点为：小血管及微血管炎消退；中等动脉发生肉芽肿。,期：约,7,周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成、梗阻、内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成。关于动脉病变的分布，可分为：脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉、腋、髂动脉及颈、胸、腹部其它动脉；脏器内动脉，涉及心、肾、肺、胃肠、皮、肝、脾、生殖腺、唾液腺和脑等全身器官。,血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在,期病变时引致死亡。到了第,、,期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是,、,期死亡的重要原因。,MCLS,的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常相似。除冠状动脉或肺动脉瘤和血栓形成外，主动脉、回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变。荧光抗体检查可见心肌、脾、淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白,IgG,沉着。颈淋巴结及皮肤匀可出现血管炎，伴有小血管纤维性坏死。还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加，心室肥大性扩张，肝脏轻度脂肪变性以及淋巴结充血和滤泡增大。但肾小球并无显著病变。,本病与典型结节性动脉周围炎（,Kussmaul-Maier,型）区别之点如下：后者的血管炎显示明显的类纤维样坏死（,fibrinoide necrosis,），而,MCLS,则少见这种坏死性变化或仅有轻微变化；典型的结节性动脉周围炎难得涉及肺动脉。,四、流行病学,本病的婴儿及儿童均可病，但,80,85%,患者在,5,岁以内，好发于,6,18,个月婴儿。男孩较多，男：女为,1.3,1.51,。无明显季节性，或谓夏季较多。日本至,1990,年已有川崎病约,10,万例。（,1979,、,1982,、,1986,）世界各地虽报告例数不如日本多，但瑞典，荷兰，美国，加拿大，英国，南朝鲜，希腊，澳大利亚，新加坡等都有发病。,我国首先自,1978,年京、沪、杭、蓉及台湾等地报告少数病例。,1989,年,实用儿科杂志,综合,220,例，来源遍及全国各地。,1983,1986,年全国主要儿童医院及医学院附属医院的通信调查，共有住院病例,965,例。,1987,1991,年第二次调查，住院病例增至,1969,例，并有每年增加趋势。,4,岁以内患者占,78.1%,，男：女,1.61,。,日本报道同胞发病,1,2%,，提示有遗传倾向。,五、临床表现,主要症状,持续性发热，,5,11,天或更久（,2,周至,1,个月），体温常达,39,以上，抗生素治疗无效。常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌。手足呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，,10,天后出现特征性趾端或肛周大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处。还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约,1.5cm,以上，大多在单侧出现，稍有压痛，于发热后,3,天内发生，数日后自愈。发热不久（约,1,4,日）即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。,其它症状,往往出现心脏损害，发生心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速、奔马律、心音低钝。收缩期杂音也较常有。可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭。超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤、心包积液、左室扩大及二尖瓣关闭不全。,X,线胸片可见心影扩大。偶见关节疼痛或肿胀、咳嗽、流涕、腹痛、轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现。急性期约,20%,病例出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑，并于,1,3,年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂。恢复期指甲可见横沟纺。,病程长短不一。第一期为急性发热期，一般为,1,11,天，主要症状于发热后陆续出现，可发生严重心肌炎。第二期为亚急性期，一般为,11,21,天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮。重症病例仍可持续发热。发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞、动脉瘤破裂。大多数病人在第,4,周进入第三期即恢复期，一般为,21,60,天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复；有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病。少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛、心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。,六、并发症,由于心血管的病变，既是本病自身的症状，又是可致死亡的并发症，在此节中将详述其经过情况，以期早期发现，及时适当治疗。,1.,冠状动脉病变,根据日本,1009,例川崎病观察结果，提示一过性冠状动脉扩张占,46%,，冠状动脉瘤占,21%,。应用二维超声心动图检查发现冠状动脉扩张在发病第,3,天即可出现，多数于,3,6,月内消退。发病第,6,天即可测得冠状动脉瘤，第,2,3,周检出率最高，第,4,周之后很少出现新的病变。冠状动脉瘤的发生率为,15,30%,，临床心肌炎的存在并不预示冠状动脉受累。,早期与冠状动脉病变有明确相关的危险因素：,发病年龄在,1,岁以内；,男孩；,持续发热超过,14,天或复热超过,48,小时；,明显贫血，血细胞比容小于,0.35,；,白细胞总数升高在,30109/L,以上；,C,反应蛋白明显升高；,血浆白蛋白减低,(,小于,35g/L);,早期用过激素；,有心脏改变：奔马律、心律失常、心脏扩大、心电图异常。九项中,4,项以上为高危病例。（发病,7,天内）,本病的冠状动脉病变以累及其主干近端，左前降支最多见，其次为左回旋支，罕见孤立的远端病变。,日本,KD,研究委员会规定冠状动脉异常标准,3,项：,A,、冠状动脉扩张，,5,岁以内儿童,3mm,，,5,岁以上,4mm,；,B,、内径至少为比邻段的,1.5,倍；,C,、管腔明显不规则。,一般将冠状动脉病变严重的程度分为四度：正常（,0,度）：冠状动脉无扩张。轻度（,度）：瘤样扩张明显而局限，内径,4mm,。中度（,度）：可为单发、多发或广泛性，内径为,4,7mm,。重度（,度）：巨瘤内径,8mm,，多为广泛性，累及,1,支以上。,约有,50%,的患儿可见一过性冠状动脉扩张，,20-30%,发生冠状动脉瘤，,25%,发生心包积液、左室扩大及瓣膜关闭不全。,发生率约为,5%,，预后不良。冠状动脉病变者应密切随访定期复查超声心动图。通常在发病,4,周内每周检查,1,次，以后,2,月、半年复查，然后根据病变程度至少每年复查一次。对有症状的病人及冠状动脉严重受累者应作冠状动脉造影检查。,造影检查可准确评估冠状动脉狭窄及闭塞程度及远端病变。因导管端堵塞血管腔可发生一过性心肌缺血，心室颤动等严重并发症。不作为常规检查,冠状动脉造影的适应证为：有心肌缺血症状。持续心脏瓣膜病变。,X-,线平片示冠状动脉钙化。超声心动图显示持久的冠状动脉瘤。,2.,胆囊积液,多出现于亚急性期，可发生严重腹痛、腹胀及黄疸。在右上腹可摸到肿块，腹部超声检查可以证实。大多自然痊愈，偶可并发麻痹性肠梗阻或肠道出血。,3.,关节炎或关节痛,发生于急性期或亚急性期，大小关节均可受累，约见于,20%,病例，随病情好转而痊愈。,4.,神经系统改变,急性期包括无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、听力丧失、急性脑病和高热惊厥等，是由于血管炎引起，临床多见，恢复较快，预后良好。其中无菌性脑脊髓膜炎最常见，发生率约,25%,。多发生于病初,2,周内。部分患儿颅压增高，表现前囱隆起。少数患儿颈项强直，可有嗜睡、双眼凝视、昏迷等意识障碍。脑脊液淋巴细胞轻度增多，糖、氯化物正常，蛋白绝大多数正常。临床症状多在数日内消失，面神经麻痹多见于严重患者，常为外周性麻痹，可能是由于血管炎性反应波及面神经，或邻近部位血管病变，如动脉瘤形成、动脉扩张等，一过性压迫面神经所致。恢复期由于大脑中动脉狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪，则容易遗留后遗症，较为少见。,5.,其他并发症,A,、肺血管炎在,X,线胸片显示肺纹理增多或有片状阴影，偶有发生肺梗塞。,B,、急性期可有尿道炎，尿沉渣可见白细胞增多及轻度蛋白尿。,C,、虹膜睫状体炎较少见。,D,、约,2%,患者发生体动脉瘤，以腋、髂动脉多见。,E,、偶见指趾坏疽。,七、诊断标准,典型川崎病为符合以下第,1,项及第,2,6,项中,4,项以上者：（,1,）发热,5,天以上；（,2,）双侧眼结膜充血，无渗出；（,3,）口腔黏膜充血，皲裂，杨梅舌改变；（,4,）急性期手足硬肿，亚急性期甲周脱皮；（,5,）皮疹（多样）；（,6,）颈淋巴结肿大（非化脓性）（,1.5 cm,）。,不典型川崎病诊断标准：发热超过,5,天以上，具备第,2,6,项中,2,3,项。,八、实验室检查：,血白细胞总数及中性粒细胞增高，血小板数多明显升高，红细胞沉降率增快，,T,细胞亚群失调，总,T,及,Ts,细胞减少，,Th/Ts,比值增高。,血清蛋白电泳显示球蛋白升高，尤以,2,球蛋白增多显著。白蛋白减少。,IgG,、,IgA,增高。,血小板在第,2,周开始增多。血液呈高凝状态。抗链球菌溶血素,O,滴度正常。类风湿因子和抗核体均为阴性。,C,反应蛋白增高。血清补体正常或稍高。,尿沉渣可见白细胞增多和,/,或蛋白尿。,九、鉴别诊断,应与各种出疹性传染病、病毒感染、急性淋巴结炎、类风湿病以及其它结缔组织病、病毒性心肌炎、风湿炎心脏炎互相鉴别：,本症与,猩红热,不同之点为：皮疹在发病后第,3,天才开始；皮疹形态接近麻疹和多形红斑；好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；青霉素无疗效。本症与,幼年类风湿病,不同之处为：发热期较短，皮疹较短暂；手足硬肿，潮红；类风湿因子阴性。,与,系统性红斑狼疮,不同之处为：皮疹在面部不显著；白细胞总数及血小板一般升高；抗核抗体阴性。好发年龄是婴幼儿及男孩多见。与,婴儿型结节性多动脉类,的症状有很多相似之处，但,MCLS,的发病率较多，病程产短，预后较好。这两种病的相互关系尚待研究。,与,出疹性病毒感染,的不同点为：唇潮红、干裂、出血，呈杨梅舌；手足硬肿，潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；眼结膜无水肿或分泌物；白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；血沉及,C,反应蛋白均显著增高。与,急性淋巴结炎,不同之点为：颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；无化脓病灶。,与,病毒性心肌炎,不同之处为：冠状