羊水栓塞病例讨论

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,羊水栓塞！,Amniotic Fluid EmbolismAFE,患者 女 31 岁 主因“孕35+5周，中央型前置胎盘，瘢痕子宫，胎盘植入”行剖宫产术,已住院保胎1月,术前检查HGB109g/l，plt211*10,9,血凝：,CSEA+ABP+CVP,椎管用药：0.5%罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压,胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛 宫体注射，同时卡贝 溶100ml静点,1min后患者血压下降70/40，心率加快120bpm,同时SpO2下降至91%，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩”样皮疹,此时，你怎么考虑？,怎么处理？,过敏性休克,血压、血氧同时下降，皮疹,可疑过敏药物：卡贝,停输卡贝（输入约20ml），地米10mg，氢化可的松100+100mg，肾上腺素1mg溶100ml盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释2ml予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。,此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿,主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长,同事齐到场帮助配药给药,主麻刘开始记录,过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常,此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改观,台上情况：出血约400ml，创面无渗血,羊水栓塞？！,羊水栓塞的高危因素,过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。,胎膜早破或人工破膜,高龄产妇、多胎经产,过期妊娠、巨大儿,死胎,前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠,钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血 窦开放,人羊水栓塞时血液动力学变化,Clark等人1985年-1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料：,肺动脉压轻度到中度升高,中心静脉压不同程度升高,肺毛细血管楔压明显增高,肺动脉舒张压升高,肺血管阻力轻度升高,左心搏动指数下降,临床左心衰30%出现肺水肿。,Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛，肺动脉高压。,羊水栓塞的临床表现,典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。,1995年 Clark 统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87%，低血压100%，肺功能衰竭93%，抽搐48%，DIC83%。,羊水栓塞时低氧血症原因,肺血管痉挛肺血流骤减换气障碍,肺水肿、肺出血通气障碍,肺内动静脉分流,ARDS,呼衰,羊水栓塞时低血压原因,1,、初期：过敏性休克，,DIC,高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。,2,、后期：左心衰、呼衰、,DIC,后期出血,羊水栓塞的诊断,典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑到羊水栓塞,.,体征：严重呼吸困难、休克、心衰。,胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。,血内找到羊水成分,心电图可显示,T-ST,变化,血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合,性酸中毒：,PaO2 ,Pco2,单克隆抗体,TKH-2,：,测定血清中,SialgITn,抗原升高。,血中组织因子,TF,测定,传统仍以排除法作诊断,羊水栓塞的治疗,羊水栓塞的治疗要及时、迅速,抗过敏：大量激素,呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机,解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用,抑制迷走神经反射：早期使用,抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物,防治DIC：早期肝素1mg/kg，后期补充凝血物质,如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白,元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：,待D-dimer或FDP上升时用如6-氨基已酸，,止血环酸，止血芳酸等。,羊水栓塞的治疗,脏器功能不全治疗：,左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；,ARDS出现早及早呼吸机治疗；,肾脏保护；,预防感染,纠正酸中毒,近年来治疗尝试,1、体外循环-严重心肺功能障碍时,2、血浆置换,3、NO吸入,关于肝素使用问题,肝素,应用以低剂量静脉持续输注510 U/(kgh)为主，近年来部分学者认为超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射肝素治疗DIC安全有效，并可减少出血的发生.,低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用,紧急救治,羊水栓塞早期分布性休克的病因,过敏样休克,弥漫性血管内凝血,羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。其原因有以下几点：,羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。,肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻85%时可猝死。,严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。,在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。,羊水栓塞休克的治疗,任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。,休克的支持性治疗主要是 提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；及时补充有效循环血容量，改善循环功能。,羊水栓塞早期休克治疗,有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为10-15分钟，延髓20-25分钟，心肌、肾小管为30分钟，肝细胞为1-2小时；因此需有效供氧。,在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现，应以80-100%氧气正压供氧或高频通气供氧，如5分钟之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入100%O2动脉氧分压100mmHg是使人体生存的生理极限。,为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善肺动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶内滴入，然后静脉点滴维持，总量不超过300mg/d，但此药需在有效氧输送基础上方能奏效；其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于100 ml液体内滴入解除支气管痉挛。,当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。,1.抗过敏处理,2.阻断DIC高凝状态,3.容量补充 此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以3:1比例补充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。,羊水栓塞早期分布性休克的治疗,4.血管活性药物使用:肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油,5.为防止迷走神经反射致心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品0.5-1mg小壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1:10000肾上腺素1mg气管内滴入。,严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常15-25%时则ATP就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如血供降到正常的10%以下则细胞坏死。,因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。,羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。,羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。,妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。,麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。,