股骨近端骨折的治疗策略(姜保国)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,股骨近端骨折治疗策略,北京大学人民医院创伤骨科姜保国,股骨近端骨折,股骨颈骨折,股骨粗隆部骨折,股骨头骨折,AO,分型为,A,、,B,、,C,三型,股骨颈骨折的分类,按部位分为头下型、经颈型、基底型,AO,分为,B1,、,B2,、,B3,型,按骨折愈后及稳定性分为,Garden,四型,股骨粗隆部骨折的分类,按骨折线走行方向：稳定型和不稳定型,AO分为A1、A2、A3型,Evans分型：,型：无移位骨折，稳定,型：移位，内侧皮质骨对位，稳定,型：移位，内侧皮质骨无对位，不稳定,型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，不稳定,型：反粗隆间骨折，不稳定，有移位倾向,股骨近端骨折的治疗,保守治疗手术治疗,保守治疗的弊端,长期卧床的并发症：褥疮、肺部感染、 泌尿系感染、静脉血栓等,力学不稳定致骨折畸形愈合、髋内翻、下肢外旋短缩畸形,长期牵引可致膝关节僵硬,股骨近端骨折在没有明确手术禁忌症的情况下应尽可能采取手术治疗,股骨颈骨折的手术治疗,空心钉内固定,人工髋关节置换,空心钉内固定的优势,半螺纹松质钉可产生骨折端有效的加压,倒等腰三角形分布的3根螺钉和骨组织组成,一个稳定的立体框架结构，不易发生移位。,中空螺钉有效减低骨折导致的骨内高压。,手术可采用小切口或闭合打入的方式，极,大降低手术的风险。,空心钉的手术适应症,骨质较好,基底和经颈型骨折,头下型骨折中Garden分型型,患者配合治疗,临床资料,自99年1月-03年10月空心钉手术治疗122例患者。,11例,术前准备,手术要点,术后治疗,疗效评估,空心钉手术失败病例分析,人工关节置换手术适应症,股 骨 粗 隆 部 骨 折 的,手 术 治 疗,DHS,（,Dynamic hip screw,）,动力髋螺钉,DCS,（,Dynamic,condylar,screw,）,动力髁螺钉,PFN,（,Proximal femoral nail,）,股骨近端髓内钉,人工股骨上端假体置换,DHS适应症,AO粗隆部骨折分型A1、A2型和,部分A3型骨折（骨折线未累及入钉点的）,其中A1型是最佳适应症,临床资料,以DHS治疗股骨粗隆部骨折148例。其中，男性88例，女性60例，发病年龄54 - 88岁，平均为65.5岁；按AO分类：A1型55例，A2型57例，A3型36 例，合并糖尿病38例、高血压病43例，同时有糖尿病和高血压病者24例，有脑血管病史的31例,。,手术前准备,术前常规检查,心、肺及脑的重点检查,术前使用下肢静脉循环泵,术前30分钟静脉给予抗生素,G型机监视下行闭合牵引复位,. 调整股骨颈前倾角为水平位,手术要点,股骨外侧入路，显露大粗隆及其下方约10cm股骨外侧皮质。,定位钉进钉点在大粗隆下22.5cm处，股骨外侧中轴线上，进钉方向保持颈干角135,鹅头钉G型臂上正位应位于股骨颈中线偏下，平行于股骨颈长轴紧压股骨矩，侧位应位于股骨颈长轴正中。,依次置入DHS板，皮质骨螺钉，最后拧入尾钉，以使骨折端加压。,必要时可在鹅头钉上1.5cm处平行拧入一颗半螺纹松质骨螺钉以抗骨折旋转移位。,术后治疗,术后前三天行下肢静脉循环泵治疗,术后第4天起使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋，,膝 ,踝三关节的被动活动,A1型的稳定型骨折，无严重骨质疏松者，术后1周开始进,行床上肌力训练，2周床边坐、站及借助习步架行走练习,A2型 内固定后稳定者与上述训练同步,A3型病人和A2型骨折复杂及所有骨质疏松严重的患者，一,般在2周后 ， 开始床上肌肉及关节功能训练，4周后床边活,动和离床站立，8周后根据X,光骨折愈合情况，有骨痂形 成,及内侧骨折线模糊者行离床站立及靠习步架行走练习。,疗效评估,随访,4-16,个月，平均,7.5,个月,出院时，,CPM,被动活动达髋,60,度，膝,90,度者,117,例，,79.2%,2,个月复诊时，无痛站立,122,例，,83.3%,，无痛平地行走,116,例，,75.0%,。其中独立行走,110,例，靠支具行走,12,例,X,线平片所见，,A1,和,A2,型骨折位置与手术复位时相同,骨折断端无移位，钉板无滑动；,7,例骨质疏松较重的病,人，骨折断端有轻度嵌插。,对于部分A3型骨折我们采用DCS的,内固定方法来达到治疗目的,小结,DHS操作简单、手术创伤小,内固定牢固,标志钉定位是手术的关键,术前术后治疗必不可少,. 术前须对全身情况进行评估,AO/ASIF股骨近端髓内钉,PFN,TRAUMA,手术适应症,股骨粗隆部骨折AO分型A1、A2、A3型,其中,A2型是较佳适应症,高位股骨粗隆下骨折,手术禁忌症,低位股骨粗隆下骨折,股骨干骨折,单纯内侧股骨颈骨折,70岁以上,较严重的骨质疏松,AO分型为A2-3；A3-3的粉碎骨折,人工特制股骨上端假体的手术适应症,股骨上端特制假体的设计,临床资料,病例数18例 男性12例，女性6例；,发病部位 左侧10例，右侧8例；,发病年龄 7288岁，平均为79.5岁；,按AO分类 A2-3型8例; A3-3型10例,术前准备,术前常规检查,心、肺及脑的重点检查,术前使用下肢静脉循环泵,术前按骨折类型和X线平片设计并制作特制假体,术前30分钟静脉给予抗生素,手术要点,硬膜外或全身麻醉，侧卧位，髋外侧切口,术中按术前假体设计截除骨折下缘股骨干 平面,保留部分附有臀中肌和臀小肌的大转子以及小转子,测定设计假体的合适度,手术必须应用外套桶和长柄的骨水泥技术,大小转子固定于假体的侧环上，缝合关节囊，内置引流管,术后治疗,术后前,3,天行下肢静脉循环泵治疗,术后第,4,天起下肢进行等长肌肉收缩训练,术后,3,周开始床上肌肉及关节功能训练（因老,年病人主动练习能力差，故配合下肢活动器）,4,周后床边活动和站立及靠习步架行走练习,。,疗效评估,随访624个月，平均14个月,出院时，被动活动达屈髋60,0,，屈膝90,0,者15例,3个月复诊时，无痛站立16例，100%，无痛平地行走14例，靠习步架行走4例,X线平片所见，所随诊病人未见截骨端塌陷及劈裂 ，无假体与本体骨间的松动,小 结,术前须对全身情况进行评估,手术操作简单、创伤小,适合于老年骨质疏松性粉碎骨折,固定牢固，不影响髋关节功能,可免除高龄老人长期卧床，早期离床恢复患肢及全身功能,假体的术前设计是治疗的关键,大转子和小转子的保留以及套桶和骨水泥技术的应用是手术的重点,术后的康复治疗是全身及患肢功能恢复的保障,总 结,随着生活质量的提高，股骨上端骨折越来越多的成为,老年人的多发病，治疗不当，会增加病人的致残率，,也可能因严重的并发症而死亡。,良好而正确的治疗将提高病人的生活质量，使老年人,快速康复，成为享受美好生活的长青树,谢 谢,