难治癫痫课件-副本

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,难治性癫痫,昆明军海癫痫病医院,昆明军海癫痫病医院,2005,年（,ILAE,）对癫痫的定义,癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续性存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。,基本条件：,至少一次癫痫发作。,相伴随的状态,：慢性脑功能障碍是癫痫的发病基础。,癫痫新定义三要素,能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变：具有反复癫痫发作的倾向。,癫痫综合症,在癫痫中,由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合症。,癫痫性脑病,：,指癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。,湖北医药学院附属东风总医院,基 本 概 念,难治性癫痫的定义,目前普遍认可的定义,目前国内吴逊教授等定义为,“,采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫”。,参考文献：王学峰,肖波,孙红斌,.,难治性癫痫,.,上海,:,上海科技出版社,2002.1,7,382,404,.,频繁的癫痫发作,至少每月,4,次以上,应用适当的抗癫痫药物正规治疗且血药浓度在有效范围内,至少观察,2,年,仍不能控制且影响日常生活,无进行性中枢神经系统疾病或颅内占位性病变。,流行病学,活动性癫痫患病率,：即在最近某段时间（,1,年或,2,年）内仍有发作的癫痫病例数与同期平均人口之比。我国活动性癫痫患病率为,4.6,，年发病率在,30/10,万左右。,癫痫万,%,常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效,25,难治性癫痫万人,终生患病率：,4-,7,医源性“难治性癫痫”,(1),诊断错误,；,(,2),发作分型不确切,；,(,3),选药不当,；,(,4),用药量不足,；,(,5),病人依从性差等,。,诱发因,素持续存在,如患者忘药、断药、酗酒、熬夜等均可使临床发作经久不愈,。,属,于这一类的非真性难治性癫痫,只要纠正相应的“因素”就可以解决。,难治性癫痫的原,因,先天遗传变,异,:,West,综合征,基因定位于,Xq11.4 Xpter;,结节性硬化,基因定位于,TSC1/TSC2;,原发脑部结构异,常,:,脑皮质发育不良、脑神经元移行障碍、多脑回、巨小脑回、皮质异位、微小发育畸形等,继发性的脑部病理因,素,:,包括各种后天获得性损伤或疾,病。,主要有,:,海马硬化,(,或称颞叶内侧硬化、,Ammon,角硬化,HS),伴或不伴有海马以外的病理性改变,诱发癫痫的因素持续存在,。,参考,AraiN,OdaM.Surgical neuropathology of intractable epilepsy J.Epilepsia.1997,38(Suppl6):11,16.,易于成为难治性癫痫的危险因素,:,(1),复杂部分性发作、婴儿痉挛及,Lennox,Gastaut,综合征等,年龄依赖性癫痫性脑病,；,(2),发作频繁,每天数次,；,(3),出现过癫痫持续状态,；,(4),有明确的病因,尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等。,难治性癫痫的发病机制,1.,难治性癫痫脑组织中多药耐药基因异常表达,多药耐药基因,(MDR1),编码,P-,糖蛋白,(MRP1),为细胞膜上本身所固有的一大类跨膜蛋白,MRP1,只是,ATP,能量依赖性膜泵转运蛋白超家族中的成员之一。其具体的分子作用机制是依靠,ATP,的转化能量,像“泵”样将到达或进入细胞内的药物或细胞毒性物质泵出,最终真正作用于药物“靶点”的药物量降低,也就是临床上所表出来的药物耐药现象,。,2.,点燃（,Kindling,）效应,3.,分子机制,4.,免疫机制,难治性癫痫的主要类型,1.,特殊类型的癫痫综合征,:,常见的有大田原综合征,(,早发性婴儿癫痫性脑病,),、婴儿痉挛征、,Lennox gastaut,综合征、腊斯默森综合征,(Rasmussens Syndrome),、,Sturge Weber,综合征、持续性部份性癫痫、颞叶内侧癫痫等,2.,特殊病因引起的症状性癫痫,常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑外伤引起的头伤性癫痫等,3.,特发性或隐源性癫痫发展成为难治性癫痫。,难治性癫痫在儿童以,Lennox,Gastaut,综合征,为代表,在成人以,颞叶癫痫,最为常见。,颞叶癫痫,颞叶内侧癫痫（杏仁核,-,海马发作）,颞叶外侧癫痫,颞叶的解剖生理,颞上回,颞中回,颞下回,Wernicke,区,颞,叶,外,侧,颞叶的解剖生理,颞,叶,内,侧,颞叶内侧癫痫（杏仁核,-,海马发作）,为颞叶癫痫最常见的发作形式,多在,5,10,岁间发作。,先兆,:,常表现为嗅幻觉、上腹部异常感觉和恐惧等。,临床表现,:,常为复杂部分性发作,表现为行动停顿、凝视、口,-,消化道自动症等,常伴有明显的植物神经症状,较少发生继发性全身发作。,发作后期,：常有定向障碍，遗忘和失语。,常有热性惊厥史和家族癫痫史。,癫痫发作常为顽固性发作，发作间隙可有行为紊乱，多为抑郁。,颞叶内侧癫痫（杏仁核,-,海马发作）,颞叶外侧癫痫,单纯发作的特点为听幻觉、视幻觉,当优势半球有病灶时出现感觉性失语。,如果发作扩散到内侧颞叶或颞叶以外结构，则可发展为复杂部分性发作。,头皮,EEG,呈现单侧或双侧中颞区和后颞区棘波，这种棘波在外侧面导联最为显著,。,Lennox-Gastaut,综合征,学龄前,(1,8,岁,),起病,弥漫性脑损害,伴精神发育迟滞,&,人格改变,发作形式,:,轴性强直性,非典型失神,失张力性发作,常伴肌阵挛发作,GTCS,部分性发作等,发作频繁,数十次,/,天,不易控制,易出现持续状态,Lennox-Gastaut,综合征,觉醒,EEG,背景活动异常,常见弥漫性,3Hz,棘慢波,&,多灶性异常,睡眠出现快节律,(,约,10Hz),爆发,用丙戊酸钠,拉莫三嗪治疗,多预后不良,West,综合征,(,婴儿痉挛症,),典型婴儿痉挛症,1,岁前发病,发病高峰,3,7,个月,三主征,:,肌阵挛发作,(,快速点头状痉挛,双上肢外展下肢,&,躯干屈曲,下肢伸直状,);,智力低下,;EEG,高峰节律紊乱,病因多样,特发性,(,或隐原性,),与症状性,后者多见,预后不良,早期用,ACTH,或皮质类固醇疗效较好,West,综合征,(,婴儿痉挛症,),非典型婴儿痉挛症,无智力损害,发作形式不典型,(,如出现惊吓性,发作,),起病早于,3,个月,无特征性,EEG,改变,West,综合征,(,婴儿痉挛症,),1,岁前发病,肌阵挛性发作,智力低,下,EEG,高峰节律紊乱,特发性,(,或隐原性,),与症,状性,(,多见,),预后不良,典型,非典型,无智力损害,发作形式不典型,(,惊吓性发作,),起病,3,个月,可无特征性,EEG,改变,发展期表现,难治性癫痫的诊断,诊断步骤,:,严格按照前,IE,的定义作出诊断，并对发作类型作出评价,;,排除假性发作及假性难治,;,是否可以找到明确的病因及诱发因素,FIG 1.,Images of a 10-year-old male patient who had meningitis at age 6 months and then onset of temporal lobe epilepsy at age 3 years.,A,Coronal view fast spin-echo image(2975/98)shows typical left hippocampal sclerosis,with loss of volume and increased signal intensity in the left hippocampus(,arrow,).,B,and,C,Coronal view proton attenuation-weighted images(2975/17)show lack of anterior temporal gray-white matter definition(,arrows,)and atrophy compared with the normal right side.,D,Coronal view fast spoiled gradient-recalled volume acquisition T1-weighted image shows subtle decreased signal intensity within the anterior temporal white matter compared with the left side,with no cortical thickening.,癫痫定位检查,SPECT,可通过脑血流显像检测癫痫灶,在发作期表现为高灌注,在发作间期为低灌注,PET,能从生化、代谢、功能、血流灌注、化学递质及神经受体等方面对致痫灶进行显像和定量分析，,Engel,等最早应用,PET,进行致痫定位,发现致痫灶在发作间期,PET,显示局部葡萄糖代谢降低,而在发作期原来葡萄糖代谢降低区反而增高,发作间期,18,F-FDG,PET,显像对致痫灶的阳性率为,90%,。,Engel J Jr,Henry TR,Risinger MW,etal.,Presurgical evaluation for partial epilepsy:relative contributions of chronic depth electrode recordings versus FDG PET and scalp Sphenoidal ictal ECG.Neurology,1990,40(11):1670,1677,.,【PET,所见,】,于左颞叶底面见放射性分布明显降低，范围较局限，,AI,值为,26%,。,【PET,诊断,】,发作间期：左颞叶低代谢灶，考虑为致痫灶,【PET,诊断,】,发作期：右颞叶内侧皮质高代谢灶，考虑为致痫灶。,【,PET,所见,】,注射显像剂时出现癫痫大发作，持续约,20,min。,右颞叶见,1,个范围较大的放射性缺损灶，于缺损灶的内侧缘（右颞叶内侧皮质）见,2,个放射性异常浓聚灶，边界清楚，范围皆比较局限，,AI,值为,85%,。,难治性癫痫的处理,方法学：组织化癫痫医疗，即依靠癫痫临床分类和治疗指南，以及整合的临床路径，为患者提供高质量、标准化、合理卫生经济学的服务。,治疗原则遵循癫痫治疗一般原则,;,合理多药联合治疗,;,在控制不良的发作中应确保用最大耐受量,;,正确使用抗癫痫新药,;,药物治疗失败可选用手术治疗及其它方法。,1,药物治疗,1.1,最大耐受剂量一线,AEDS,单药治疗。,1.2,在确认单药治疗失败后,可考虑进行多药联合治疗。,。,根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则,1,卡马西平、丙戊酸钠、,拉莫三嗪,、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平,可用于部分性发作的单药治疗。,2.,丙戊酸钠、托吡酯、,拉莫三嗪,、左乙拉西坦,可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。,卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平,可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。,3.,丙戊酸钠、,拉莫三嗪,、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的,AEDs,，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择,。,4.,所有的新型,AEDs,物都可以作为部分性癫痫的添加治疗。,辅助药物治疗,(1),别嘌呤醇,(2),氟桂利嗪,(3),维生素,(4),大剂量静注丙种球蛋白,(5),乙酰唑胺,(6),苯二氮卓类。,国内外大量文献报道辅助药物添加可减少难治性癫痫发作，机理不是很详细，有些存在争议。,2.,酮食疗法,生酮饮食是一种高脂肪、低碳水化合物、低蛋白的饮食方案,3,迷走神经刺激治疗,(vagus nerve stimulation,VNS),迷走神经刺激术是将一脉冲发射器植入病人胸前皮下组织内,其电极与迷走神经相连,进行间歇性迷走神经刺激以控制癫痫发作的一种治疗方法。