重组人促红细胞生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重组人促红细胞生成素（,rHuEPO,）在肾性贫血中合理应用,2011,版专家共识部分解析,沧州市人民医院肾内二区 赵春秀,rHuEPO,在慢性肾脏病患者治疗中的意义,合理应用,rHuEPO,，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾 脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活 动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，,rHuEPO,在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。,贫血定义和检查,WHO,的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白,(,Hb,）,120 g/L,，成人男性,Hb,130g/L,。,但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对,Hb,的影响。,慢性肾脏病患者贫血检查时机,所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查,Hb,。女性,Hb,110 g/L,，男性,Hb,120 g/L,；,糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加,Hb,水平至,120,；,合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的,Hb,水平。,rHuEPO,的临床应用,使 用 时 机,无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔,2,周或者以上连续两次,Hb,检测 值均低于,110 g/L,，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施,rHuEPO,治疗。,使 用 途 径 及 比 较,疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力 学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静 脉注射疼痛感增加。,对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。,对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者 依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。,对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。,使 用 剂 量,初始剂量,皮下给药：,100,120IU/Kg/W,。静脉给药：,120,150IU/Kg/W,。,初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于,Hb,70 g/L,的患者，应适当增加 初始剂量。,对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。,对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用,rHuEPO,。,剂 量 调 整,rHuEPO,治疗期间应定期检测,Hb,水平。诱导治疗阶段应每,2,4,周检测一次,Hb,水平；维持治疗阶段应每,1,2,月检测一次,Hb,水平。,应根据患者,Hb,增长速率调整,rHuEPO,剂量。初始治疗,Hb,增长速度应控制在每月,10,20g/L,范围内稳定提高，,4,个月达到,Hb,靶目标值。如每月,Hb,增长速度,20g/L,，应减少,rHuEPO,使用剂量,25%,50%,，但不得停用。,维持治疗阶段，,rHuEPO,的使用剂量约为诱导治疗期的,2/3,。若维持治疗期,Hb,浓度每月改变,10g/L,，应酌情增加或减少,rHuEPO,剂量,25%,。,给药频率（非长效型,rHuEPO,）,在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应选择每周,1,3,次给药。,进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者,Hb,水平的维持以及不良反应 情况，选择每周,1,2,次给药或每,1,2,周给药,1,次 。,rHuEPO,不良反应,所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用,rHuEPO,治疗的部分患者需要调整抗高血压 治疗方案。,rHuEPO,开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。,接受,rHuEPO,治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，,rHuEPO,治疗期间， 血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与,rHuEPO,治疗改善血小板功能有关，但没有,Hb,浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。,应用,rHuEPO,治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生， 偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,rHuEPO,的辅助治疗,补 充 铁 剂,接受,rHuEPO,治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的 目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖 铁（,ferric,saccharate,）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁（,ferric,gluconate,）、右旋糖酐 铁（,ferric,dextran,）。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。,铁 状 态 评 估,铁状态检测的频率,rHuEPO,诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定 治疗期间或未用,rHuEPO,治疗的血液透析患者，至少每,3,月一次。,铁状态评估指标,铁储备评估血清铁蛋白（,SF,）,用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（,TSAT,）和有条件者采用网 织红细胞,Hb,量（,CHr,）。而低色素红细胞百分数（,PHRC,）可因长时间的样本运送和储存增高，并不 适于常规采用；平均红细胞体积（,MCV,）和平均红细胞血红蛋白浓度（,MCH,）仅在长时间缺铁的情 况下才会低于正常。,铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和,EPO,治疗剂量综合考虑。,铁剂治疗 的 靶目标值,rHuEPO,治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：,血液透析患者：血清铁蛋白,200ng/ml,，且,TSAT,20%,或,CHr,29pg/,红细胞。,非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白,100ng/ml,，且,TSAT,20%,。,给 药 途 径：,血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。,非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。,静脉补充铁剂的剂量：,若患者,TSAT,20%,和,/,或血清铁蛋白,100ng/ml,，需静脉补铁,100,125mg/,周，连续,8,10,周。,若患者,TSAT20%,，血清铁蛋白水平,100ng/ml,，则每周一次静脉补铁,25,125mg,。,若血清铁蛋白,500ng/ml,，补充静脉铁剂前应评估,EPO,的反应性、,Hb,和,TSAT,水平以及患者 临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌 情处理。,不推荐常规补充维生素,C,和雄激素制剂。,应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯,Hb,水平 不作为输血的标准。但在以下情况可以考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并,EPO,抵抗的贫血。,rHuEPO,治疗的低反应性（,EPO,抵抗）,定义：皮下注射,rHuEPO,达到,300IU/Kg/W(20000IU/W),或静脉注射,rHuEPO,达到,500IU/Kg/ W(30000IU/W),治疗,4,个月后，,Hb,仍不能达到或维持靶目标值，称为,EPO,抵抗。,EPO,抵抗的原因,最常见的原因是铁缺乏 。,其它原因包括：,炎症性疾病 慢性失血,甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎,铝中毒 血红蛋白病,维生素缺乏 多发性骨髓瘤,恶性肿瘤 营养不良,溶血 透析不充分,ACEI/ARB,和免疫抑制剂等药物的使用,EPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,脾功能亢进,rHuEPO,抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA,）,PRCA,的诊断：,rHuEPO,治疗超过,4,周并出现了下述情况，则应该怀疑,PRCA,，但确诊必须存 在,rHuEPO,抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。,Hb,以,5,10g/L/W,的速度快速下降，或需要输红细胞维持,Hb,水平。,血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于,10000/L,。,PRCA,的处理及预防,PRCA,的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑 诊或确诊的患者中停用任何,rHuEPO,制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏 移植是有效治疗方法。,PRCA,的预防：,EPO,需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,谢谢大家！,