抗凝治疗的中国专家共识课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,1,*,2013,华法林抗凝治疗的,中国专家共识,华法林,静脉血栓栓塞性疾病,(VTE),的一级和二级预防,心房颤动,(,房颤,),血栓栓塞的预防,瓣膜病,人工瓣膜置换术,心腔内血栓形成,华法林,非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：,使卒中的相对危险度降低,64,，,全因死亡率显著降低,26,。,华法林在中国的房颤患者中不超过,10,。,华法林的药理作用机制,凝血因子,、,、,、,X,需经过羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素,K,参与。,华法林抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素,K,无法还原为有活性的还原型,VK，,阻止,VK,的循环应用，干扰,VK,依赖性凝血因子,II、VII、IX、X,的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。,华法林的药物动力学及药代学,华法林是两种不同活性的消旋异构体,R,和,S,型异构体,的混合物,华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服,90 min,后血药浓度达峰值，半衰期,36,42 h,，在血液循环中与血浆蛋白,(,主要是白蛋白,),结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，,代谢产物,具有微弱的抗凝作用。主要通过,肾脏,排泄，很少进入,胆汁,，只有,极少量华法林以原形从尿排出，,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。,华法林的药物动力学及药代学,华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。,1,遗传因素,(1),华法林相关的药物基因多态性。,(2),华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病 人需要高出平均,520,倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。,(3),凝血因子的基因突变。,2,环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。,增强作用,抑制作用,影响,INR,的因素,延长凝血酶原时间，升高,INR,值的疾病,血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、,VK,缺乏,缩短凝血酶原时间，降低,INR,值的疾病,水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征,华法林的抗栓与抗凝作用,Vit K,依赖的凝血因子包括,、,、,、,四种因子，其中后三者的半衰期为,6,24,小时，而,因子（凝血酶原）的半衰期为,60,72,小时。与血凝块结合的凝血酶是血凝块生长的重要介质，华法林的抗栓作用主要反映在凝血酶原水平的降低，而其抗凝作用可以通过后三种凝血因子的减少体现。因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。,急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者,交叉至少4日后,才可停用肝素类（维持,INR,于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。,华法林的剂量和监测,华法林抗凝强度的评价采用,INR,，,INR,是不同实验室测定的,PT,经过实验室敏感指数,(Local ISI),校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的,INR,具有可比性。,1,抗凝强度：,华法林最佳的抗凝强度为,INR 2,0,3,0,，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强,INR75,岁（,A,）,1,2,糖尿病（,D,）,1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞病史（,S,）,2,2,血管疾病（,V,）,1,年龄,65-74,岁（,A,）,1,性别（女性）（,Sc,）,1,最高积分,6,9,老,新,2,分口服抗凝药治疗,华法林的临床应用,:,心脏瓣膜病,风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者，如左心房大于,55 mm,或已经发现左心房血栓的患者。,风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。,原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。,华法林的临床应用,:,心腔内血栓形成,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危,(,左室射血分数,40,，心尖前壁运动异常,),的患者：,未置入支架：前,3,个月应用华法林联合低剂量阿司匹林,75,100 mg,d,。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至,12,个月。,置入裸金属支架：推荐三联治疗,(,华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷,75 mg,d)1,个月。第,2,3,个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗，继续应用二联抗血小板治疗,12,个月。,置入药物洗脱支架,(DES),：建议三联治疗,(,华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷,75 mg,d)3,6,个月，此后停用华法林，继续应用双联抗血小板治疗至,12,个月。,华法林的临床应用,:,外科围手术期的处理,正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药，并应用肝素进行桥接。,桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。,华法林的临床应用,:,外科围手术期的处理,若非急诊手术，多数患者一般术前,5 d,停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法：,血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前,INR,可恢复到接近正常范围,(INR1,5,但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量,(1,2 mg),维生素,K,，使,INR,尽快恢复正常。,术后，根据手术出血的情况，在术后,12,24 h,重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后,48,72 h,再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。,华法林的临床应用,:,稳定性冠心病,口服华法林的患者合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。,华法林的临床应用,:ACS,或冠状动脉支架植入术后,具有华法林适应证的患者发生,ACS,或接受经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。,现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期,(,如,4,周,),加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。,对所有患者首先进行出血危险的评估，并尽量选择裸金属支架。,当华法林与氯吡格雷和,(,或,),阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将,INR,调控在,2,0,2,5,之间。,华法林的临床应用,:ACS,或冠状动脉支架植入术后,择期,PCI,术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期,(4,周,),进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗,(,西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月,),。,ACS,患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗,(,华法林、阿司匹林和氯吡格雷,),。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗,4,周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗,6,个月。,此后，应用华法林与氯吡格雷,(75 mg,，,1,次,d),或阿司匹林,(75,100 mg,，,1,次,d),治疗至,1,年，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,1,年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。,华法林的临床应用,:妊娠期间抗凝,华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初,3,个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。,妊娠期间有几种治疗选择：,1,、妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。,2,、妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。,3,、妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再 转换为普通肝素和低分子肝素。,分娩前,12 h,停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用,4,5 d,，华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。,华法林的临床应用,:妊娠期间抗凝,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，可在最初,3,个月和后,3,个月分别给予肝素抗凝，中间,3,个月可给予华法林，此时,INR,应该控制在,2,0,2,5,，以减少对胚胎的影响。,欧洲指南认为，妊娠期问华法林的剂量如果不超过,5 mg,d,，发生胚胎病的风险很低，可以应用华法林直至孕,36,周。,ACCP9,建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝，如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大，也可考虑在孕第,6,12,周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。,妊娠期间,VTE,的预防和治疗应该给予低分子肝素，但是分娩后可以给予华法林。,华法林的临床应用,:,癌症患,者,癌症患者发生,VTE,的危险比非肿瘤患者增加,6,倍。,癌症患者发生,VTE,的危险因素包括：静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。,住院的癌症患者，根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗，一般给予低分子肝素或普通肝素。,非住院的癌症患者，如果没有,VTE,的危险因素，无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。,实体肿瘤伴有,VTE,危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的低分子肝素或普通肝素。,中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。,癌症患者发生,VTE,后，首选低分子肝素治疗，如不能使用低分子肝素，可给予华法林治疗。治疗时间至少,3,个月，如果出血危险不高，应该更长期治疗。,华法林的临床应用,:,出血性卒中后的治疗,如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。,某些患者如果颅内出血危险较低,(,如深部出血,),而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤,CHADS2,评分大于,4,分的患者，仍然可考虑抗凝治疗：此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。,原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。,华法林的临床应用,:,冠状动脉介入和器具植入术的围术期,在接受,PCI,治疗的患者中，有,5,10,长期服用华法林。,目前，国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似：术前,5 d,停药，随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。,欧洲调查显示，不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大，约,60,的医生采取桥接治疗。,华法林的临床应用,:,冠状动脉介入和器具植入术的围术期,近年来研究发现，不停用治疗强度的华法林，而直接进行冠状动脉造影或,PCI,是安全的，但是缺乏大规模的,RCT,研究。此时，选择桡动脉途径可进一步减少出血，而同时使用糖蛋白,b,a,受体拮抗剂者出血增加。,同样，对于植入起搏器的患者，研究显示也可以不停用华法林，继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。,华法林的未来,由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林，而严重出血性并发症,(,特别是颅内出血,),的风险低于华法林。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验。此外，尚无针对新型,El,服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况做出处理,(,如催吐、洗胃、输注凝血因子等,),。,迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。,Thank you for your attention!,凝血过