青光眼手术新进展(AOGS)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,中山大学中山眼科中心,眼科学国家重点实验室,余 敏 斌,青光眼手术新进展,青光眼的治疗方法,药物治疗,激光手术,手术治疗,理想的青光眼手术,快捷、简单、成本低,操作简单、降眼压疗效确切,能达到理想的靶眼压1015 mm Hg,昼夜波动小,不需要加用药物控制眼压,保存术前视功能,长期(10年)成功率高(95%),并发症少,青光眼手术机制,小梁网分流和远端流出：,小梁切除术,青光眼引流装置(Ahmed;Ex-press等),小梁网分流：,粘小管切开术,深板层巩膜切除,Schlemm管成形术,Trabectome,iStent,Eyepass,ELT,作用于,小梁网：,ALT,SLT,增强葡萄膜巩膜途径流出：,SOLX微型金质分流器,减少房水生成：,睫状体光凝术（如ECP）,(Modified from Primary Care of the Glaucomas, Fingeret, Lewis: 2001. McGraw Hill, NY）,周边虹膜切除术,青光眼手术分类,内引流手术,周边虹膜切除术、房角切开术、ELT 、睫状体分离术、脉络膜上腔引流术、Schlemm管成形术、内路小梁切开术、小梁网分流装置植入等,外引流手术,传统的滤过性手术、非穿透小梁切除术和房水引流物植入手术等,减少房水分泌手术,冷冻、微波、高频超声及激光睫状体手术,青光眼手术的进展,1、传统滤过手术的改良,术中术后联合应用抗代谢药,可拆除缝线的应用,2、,新的眼内引流手术,Schlemm管成形术,内路小梁切开术,小梁网分流装置植入,3、新的眼外引流手术,房水引流物植入：,青光眼微型引流钉,超微青光眼金质分流器,4、睫状体手术：内窥镜下睫状体光凝术(ECP),5、超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入在青光眼,手术中的应用,Blebless,滤过性手术:有功能的外滤过泡,滤过泡渗漏,滤过泡相关性眼内炎,眼表结构和功能异常（泪膜不稳定、角膜上皮干燥、缺损、角膜小凹等 ）, ,Blebless：无滤过泡的内引流滤过手术,生理性房水流出通道,Schlemm管手术,内路小梁切开术,小梁网分流装置植入,脉络膜上腔引流,新的眼内引流手术,一、Schlemm管成形术(canaloplasty),1.以外路Schlemm管切开术为基础,2.氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管,3.360度Schlemm管切开或扩张成形术,Schlemm管成形术手术适应症,先天性青光眼,开角型青光眼,Schlemm管成形术录像,术后Schlemm管形态,Suture in canal,Schlemm管成形术,94 例 94 眼,83例(88%)完成了全周导管插入,74例(89%)完成了最后的张力缝线植入,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管成形术眼压变化,Mean IOP,SD (mm Hg) Mean IOP,SD (mm Hg),Group 1,a,(n) Group 2,b,(n),基线眼压,24.7 +4.8 (94) 23.9 +4.3 (74),术后3月,16.5 +4.9 (73) 16.1 +4.7 (57),术后6月,15.7 +4.2 (76) 15.6 +4.0 (59),术后12月,15.3 +3.9 (59) 15.3 +3.8 (48),a: 整个,研究组,b：成功完成360度缝线植入者,Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,Schlemm管扩张效果,Mean IOP SD (mm Hg) Mean IOP SD (mm Hg),扩张0.5级(n) 扩张 0.5级(n),基线眼压 24.2 +3.5 (23) 24.2 +4.4 (22),术后3月 17.8 +3.4 (17) 16.6 +6.4 (17),术后6月 17.8 +2.2 (18) 15.9 +5.2 (18),术后12月 18.4 +3.3 (15) 14.5 +3.0 (14),并发症(n=94),前房出血 3 (3.2%),眼压升高 3 (3.2%),Descemets膜脱离 1 (1.1%),低眼压 1 (1.1%),脉络膜渗出 1 (1.1%),缝线暴露 1 (1.1%),视力下降 4 (4.3%),Lewis RA et al. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1217-1226.,二、小梁网分流装置植入 (,trabecular bypass devices),适用于开角型青光眼,iStent,(,Glaukos Corp. ,US),小梁网分流微支架,肝素处理后的钛金属,制作的,L,型微型支架,Eyepass,(GMP Co. ,US),小梁网分流器,“Y”,字形微型硅胶管,iStent,1 mm,iStent手术录像,iStent初步研究结果,6例患者,眼压,术前基线眼压 20.26.3 mmHg,术后早期眼压 12-13mmHg,术后1年随访 14-15mmHg,术中术后无并发症出现,术后1年支架无堵塞,位置固定良好,术后需要加用药物控制眼压的数量也降低了20%,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2007, 24(1):161-170.,白内障摘除联合iStent微支架植入多中心非随机对照研究结果,先行透明角膜切口的白内障超声乳化手术，然后直接通过颞侧手术切口进行支架植入,47,例患者,术前基线眼压 21.53.7mmHg,平均用抗青光眼药物1.50.7种,术后6个月平均眼压15.83.0mmHg,平均用药种，70%的患者不再需要使用抗青光眼药物,并发症,支架不能植入,玻璃体灯芯,未出现角膜内皮损伤、过多出血、虹膜损伤或前房出血等,术后有8例出现支架移位，其中3例行二次手术调整,Spiegel D, et al. Adv Ther. 2008, 25(5):453-464.,Eyepass,Eyepass,手术方法,正上方作穹窿为基底的结膜瓣,然后作基底,4mm,长,2/3,厚度的三角形巩膜瓣,打开,Schlemm,管外壁，用粘弹剂扩张管腔,把,Y,形管的两臂轻轻完全插入,Schlemm,管,前房穿刺，把,1mm,长的硅管联合端插入前房,Eyepass,植入后不需要缝线固定,巩膜瓣用,10-0,尼龙线水密缝合，结膜瓣,9-0,可吸收缝线缝合于角巩缘,Eyepass 初步结果,12,例患者行,Phaco,联合,Eyepass,植入,10,眼成功植入,Eyepass,术前眼压,30.47.5mmHg,术后,1,天,12.06.1mmHg,术后,4,周 17.24.1mmHg,最终随访时(平均7.1月) 18.34.5 mmHg,术前平均用药 3.20.8种,最终随访时(平均7.1月) 0.90.7种,Dietlein TS, et al. J Cataract Refract Surg. 2008, 34(2):247-52.,小梁网分流装置植入手术,结果令人鼓舞，但仍有争议,青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的,小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞,使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善,可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平,上巩膜静脉压的限制,三、Trabectome(内路小梁切开术),适用于开角型青光眼,(NeoMedix, Tustin CA),Trabectome 小梁切开器,800 m,脚踏控制注吸,改良Swan-Jacobs房角镜,Trabectome,800 X 230 X 110,m,Trabectome,术 后,角膜,小梁网,切开,完好的集合管,Trabectome 切开小梁网和Schlemm管内壁,1 mm,50,m,残余睫状体带,切开Schlemm管,Trabectome手术录像,Trabectome手术效果,平均眼压 SD (mm Hg),术前基线眼压 25.2 +7.4; N=204,术后12月眼压 16.7 +2.6; n=43,(平均降低47%),术后36月眼压 17.0 +4.1; n=5,(平均降低42%),Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome并发症,Schlemm管返流出血,100% 在数天内吸收完全,无长期威胁视力的损伤发生，如,长时间低眼压,脉络膜渗出,脉络膜出血,204例患者中最终9例行小梁切除术，3例行引流管植入术,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome的局限性,不宜行Trabectome治疗,色素缺乏,房角结构不清,角膜水肿,未出现Schlemm管血液返流,目标眼压较低(15mmHg),上巩膜静脉压增高,全身使用抗凝剂的患者,新型的眼外引流手术,一、 Ex-PRESS引流钉手术,Ex-PRESS微型引流钉结构和特性,不锈钢制造,无阀门,长仅3mm,外径400,m,(27,gauge,),内径50m/30m,分为引流管、 短突、 翼领,生物相容性好,患者可以安全进行MRI检查,Ex-PRESS 微型引流钉,POAG,色素性青光眼,剥脱性青光眼,慢性闭角型青光眼,葡萄膜炎继发青光眼,NTG,新生血管性青光眼,ICE,综合征,混合机制青光眼,Sturge-Weber综合征,适 应 症,Ex-PRESS 微型引流钉,最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下,手术操作简单，时间短,（5min）,术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高,Dahan,和,Carmichael,对手术改进,将引流钉植入巩膜瓣,无需虹膜周切和巩膜切除,巩膜瓣下植入,以角膜缘为基底的巩膜瓣,50,巩膜厚度,5mm5mm,植入引流钉,无需虹膜周切和巩膜切除,结膜下植入,打开球结膜,角巩膜缘穿刺,插入引流钉,缝合球结膜,Ex-PRESS 微型引流钉,手术方式,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS手术录像,Ex-PRESS手术效果,Maris P.J.G et al Journal of Glaucoma. 16(1):14-19 ，2007,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS,巩膜瓣下植入,标准小梁切除术,Ex-PRESS,结膜下植入,术后,6,月,IOP(mmHg),14.9,13.4,13.4,比术前眼压下降,31.3%,26.5%,37.6%,术后用药减少,90%,90%,80%,手术完全成功率,84%,69%,57%,手术成功率,88%,75%,67%,De Jong et al IOVS 46:68,2005,手 术 效 果,Ex-PRESS 治疗青光眼,降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异,术后IOP长期稳定,手术操作较简单,对眼内扰动少,术后并发症少,二、超微青光眼金质分流器,24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）,组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性,GGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。,初步应用证明GGS 是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究,GGS 价格昂贵，GGS在推广之前还需要进行成本-效益分析,SOLX Gold Shunt (XGS),5.2 mm 长,3.2 mm宽,XGS-5: 40 微米厚,XGS-10: 60 微米厚,2.4 mm 宽,前房,脉络膜上腔,巩膜,Bruchs 膜,视网膜,SOLX Gold Shunt (XGS),SOLX Gold Shunt手术录像,青光眼激光手术进展,传统手术（LPI、LPIP、ALT）,新的激光手术,选择性激光小梁切开术（SLT）,房角镜直视下准分子激光小梁切除术（ELT）,内窥镜下激光睫状体光凝术,内路准分子激光小梁切除术,(Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术,XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj,可在房角镜下或内窥镜引导下进行,GLAUTEC公司的AIDA 准分子激光机,降压机制,使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力,ELT的优点,创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院,手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症,操作简便，手术时间短，仅需表麻,可与其他手术联合,可重复进行,ELT的适应症,开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患,先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择,内窥镜下激光睫状体光凝术,（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP）,内窥镜睫状体光凝手术适应症,1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼,2、外伤性青光眼,3、葡萄膜炎性青光眼,4、新生血管性青光眼,5、恶性青光眼,6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼,7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性,青光眼,适用于各种无晶体眼或人工晶体眼的难治性青光眼,双切口内窥镜联合激光定量睫状体光凝术,内窥镜睫状体光凝术的优势,直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性,可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩,可联合其它眼内手术,所需激光能量低,创伤少、并发症少、可重复进行,不受结膜因素的影响；,内窥镜睫状体光凝术中、术后常见并发症及处理,术中出血光凝出血点,术后炎症反应一般较轻，激素、非甾体类药 物抗炎后多可迅速缓解,术后眼压反弹加强抗炎、使用降压药物，两,周后多可逐步降低，个别病人需要再次光凝,个别病例出现前房积血一周内可以吸收,眼压过低，眼球萎缩控制光凝量，不要过度光凝，宁可不足再补充光凝或药物辅助治疗,ECP的临床应用,2002年6月至2007年中山眼科中心的131例难治性青光眼,最小年龄3岁，最大年龄80岁，平均43.824.6岁,包括各种类型的难治性青光眼,白内障手术后继发性青光眼,外伤性青光眼,抗青光眼术后眼压不降（包括原发性开角型青光眼，原发性闭角型青光眼）,新生血管性青光眼,先天性青光眼,葡萄膜炎继发性青光眼,视网膜玻璃体手术后继发性青光眼,角膜移植术后继发性青光眼,ECP的临床应用,术中使用的激光能量为0.351.0W;,术前在使用降眼压药物的情况下，眼压为1471mmHg，平均35.313.0mmHg，术后最终复诊时的眼压为564mmHg，平均17.911.3mmHg，术后眼压下降幅度为49.3%;,术后6个月的手术成功率为76.5%，术后12个月的成功率为66.67%;,术后最终随访时有11.8%视力降低，43.1%视力提高，45.1%无改变，术后大部分患眼视力保持稳定或改善。,结论：ECP是治疗难治性青光眼安全而有效的新方法，基于其具有可重复性、定位准确、创伤小、并发症少及可以联合其他眼内手术的优点，有可能成为治疗难治性青光眼的主要手段,中山眼科中心新院,Thank You !,