鞘内镇痛药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,鞘内连续输注系统植入的临床应用,浙医一院 余超,目录,定义&意义,适应症,IDDS,植入手术,IDDS,药物应用,IDDS 并发症可能,一 定义和分类,鞘内镇痛,椎管内可植入式药物输注系统 IDDS,植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。,分类,导管,皮下隧道导管,皮下隧道导管+port,全植入式,鞘内镇痛装置,可植入,药泵,可植入输注港,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,鞘内,/,硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,WHO,三阶梯的更新,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,鞘内阿片类药物作用方式,阿片类药,脑 脊 液,脊髓背角阿片受体,大脑阿片受体,镇痛,硬膜外药物输注系统,给药途径,等效比,作用时间,（起效,.min/,峰,.min/,持续,.h,）,口服,300,15-60/60-90/2-6,静脉,100,1/5-25 /2-7,硬膜外腔,3,10,15-60/30 /6-24,蛛网膜下腔,1,15-60/30 /6-24,吗啡不同给药途径比较,鞘内药物输注的优势,治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛,可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘,可减少或避免口服镇痛剂,增强日常生活能力,对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛,Lamer TJ:,Mayo Clin Proc.,May 1994;69(5):473-80.,Paice JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.,J Pain Symptom Manage.,1996;11:71-80.,二、适应症,癌痛,经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者,尤其是难治性顽固性疼痛。脊柱转移、神经压迫、内脏痛、癌性疼痛综合征）,非癌痛,带状疱疹或带状疱疹后遗痛,骨质疏松痛,其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）,其他应用,颅高压、鞘内化疗、康复训练,植入式药泵,三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵的维护与管理流程,适应征,手术知情,同 意 书,患者准备,物品药品,准 备,PCA,设定,伤口护理,患者评估,药物选择,与 计 算,药物配方,并发症,处 理,其他准备,伤口维护,自我评估,PCA,泵,示教,健康教育,更 换,蝶形针,更换药盒,自我观察,PCA,鞘内镇痛,知 情同意书,疼痛评估,耗材更换,远程维护,1.,患者准备：,血常规、凝血机制无异常；,脊柱,MRI,检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回流通畅。,术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署,特殊治疗知情同意书,、,特殊耗材使用知情同意书,、,镇痛装置使用知情同意书,2),ID,DS,植入技术术前准备,术前准备：,2.,测试试验：对植入,IDDS,系统的患者植入前应常规行鞘内吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗室内，常规蛛网膜下腔,22G,细针穿刺，穿刺成功可见见脑脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。,未曾使用阿片类药物患者一般注入,0.2-0.5mg,，正在使用强阿片类药物的患者可一次注入,24,小时口服计量的,400-600,分之一的剂量。,2),ID,DS,植入技术术前准备,关于植入前测试,在癌痛患者不强调,此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。,而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中风者，术前测试是没有必要或和有害的。,对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。,测试流程,表,4,建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量,药物,建议测试剂量,硫酸吗啡,0.2-1.0mg,盐酸氢吗啡酮,0.04-0.2mg,齐考诺肽,1-5g,芬太尼,25-75mg,盐酸布比卡因,0.5-2.5mg,可乐定,5-20g,舒芬太尼,5-20g,患者选择原则的更新,对于慢性非癌痛患者,常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变和失调。在决定是否,IDDS,永久植入时需要实现评估患者的心理和精神状态。,同时需要评估患者对测试和,IDDS,镇痛的期望值、患者是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。,对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要,因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。,同时，以往认为只有预期寿命大于,3,个月的患者才考虑,IDDS,植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入,IDDS,，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。,3.,手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污染手术室进行。导管植入须有,C,型臂,X,光机或,DSA,引导。,4.,装置准备：原则上，,IDDS,的植入应有备份装置，放置因装置故障导致手术中断或停止。,2),ID,DS,植入技术术前准备,3)手术操作,1,、,常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，,C,型臂前后位腹部放射影象；,Prsentationstitel,2,、常规,L2/3,或,L3/4,腰穿，脑脊液自由流出，特殊情况高位穿刺,3)手术操作,蛛网膜下腔穿刺：,建议采用一种较浅的旁正中位斜穿方法。皮肤进入点应与椎弓根平行，距正中线约,1-2cm,，在目标椎板间隙之下约,1-1.5,脊突水平,。,3)手术操作,Prsentationstitel,3,、放射影象引导下置入鞘内导管；,3)手术操作,蛛网膜下腔置管：,应根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置。,3)手术操作,疼痛部位,导管顶端位置,腰、盆腔、下肢,T10-T12,下腹部,T 8-T10,上腹部,T 4-T 8,胸部,T 2-T 6,颈肩部,C 4-C 6,皮下隧道与皮下囊袋：,在手术前识别和标记的,PUMP,位点准备皮下囊袋。,埋入深度不得超过,2.5cm,，否侧会影响体外程控；,囊袋定位应远离：上髂嵴、胸廓、腰带线等，尽量减少患者不适，同时避免与当前或将来的手术位点或辐射治疗位点冲突。,要在输注泵位点导入足够长的导管，使在输注泵后有完整的,1-2,个导管圈。,IDDS,植入技术,3)手术操作,泵的中心储药器隔膜面朝上,缝合固定不少于三个点,3)手术操作,Prsentationstitel,5,、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；,3)手术操作,Prsentationstitel,6,、皮下隧道，连接导管及泵体；,3)手术操作,4)药物选择：2012版本专家共识,第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案，,伤害性疼痛,神经病理性疼痛,混合性疼痛,同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。,表,1 2012 PACC,共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案,一线治疗,吗啡 齐考诺肽 吗啡,+,布比卡因,二线治疗,氢吗啡酮+布比卡因or 氢吗啡酮+可乐定，吗啡+可乐定,三线治疗,可乐定 齐考诺肽,+,阿片类药物 芬太尼,芬太尼,+,布比卡因,or,芬太尼,+,可乐定,四线治疗,阿片类药物,+,可乐定,+,布比卡因 布比卡因,+,可乐定,五线治疗,巴氯芬,注：吗啡和齐考诺肽是美国,FDA,批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡,+,布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。,表2 2012 PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案,一线治疗,吗啡 氢吗啡酮 齐考诺肽 芬太尼,二线治疗,吗啡,+,布比卡因 齐考诺肽,+,阿片类药物,氢吗啡酮,+,布比卡因 芬太尼,+,布比卡因,三线治疗,阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼）,+,可乐定 舒芬太尼,四线治疗,阿片类药物,+,可乐定,+,布比卡因 舒芬太尼,+,布比卡因,or,可乐定,五线治疗,舒芬太尼,+,布比卡因,+,可乐定,2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度,药物,建议初始剂量,每日最大剂量,药盒最高浓度,硫酸吗啡,0.1-0.5mg/d,15mg,20mg/ml,盐酸氢吗啡酮,0.02-0.5mg/d,10mg,15mg/ml,齐考诺肽,0.5-2.4g/d,19.2g/d,100ug/ml,芬太尼,25-75mg/d,待定,10 mg/ml,盐酸布比卡因,1-4mg/d,10mg,30mg/ml,可乐定,40-100g/d,40-600g/d,1mg/ml,舒芬太尼,10-20g/d,待定,5 mg/ml,6)关于并发症,药物相关并发症：,副反应,可能相关的药物,外周水肿,阿片类药物,激素改变,阿片类药物,呼吸抑制,/,嗜睡,阿片类药物,苯二氮卓类 局麻药,巴氯芬,导管尖端炎性肉芽肿,阿片类药物,(,芬太尼除外,),痛觉过敏,/,耐药,/,药物戒断反应,阿片类药物,、巴氯芬,免疫抑制,阿片类药物,精神异常,自杀倾向,幻觉、意识错乱,齐考诺肽、可乐定、巴氯芬,尿储留、虚弱、低血压,阿片类药物,，局麻药,脱髓鞘、脊髓坏死性损伤,氯胺酮、右美托咪定,6)关于并发症,混合用药可能带来的并发症：,鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物,PH,值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药物之间应不会发生化学反应。,IDDS,系统制造商于,2012,年,11,月发表了,“,医学装置安全紧急通告,”,，不推荐在其生产的,IDDS,系统使用未经批准的药物。,迄今为止，经,FDA,批准可用于美敦力,IDDS,系统的药物包括：不含防腐剂鞘内注射用硫酸吗啡（,中国内地推荐沈阳制药厂盐酸吗啡,）、齐考诺肽和巴氯芬。,6)关于并发症,输注装置相关并发症：,与装置有关的并发症,感染,/,脊（脑）膜炎,硬脊膜穿透后头痛,/,脑脊液漏,导管尖端肉芽肿（团块）形成（,0.7%/,年）,鞘内导管,/,泵故障：,弯曲打折、导管渗漏甚至导管脱落、泵的编程错误,皮袋局部出血、血肿形成、,渗液、,疼痛或不适感、破损,文献报道，植入,IDDS,系统长期治疗的患者，需要手术再次处理的并发症年发生率为,10.5%,，其中,35%,与泵相关，,65%,与导管相关，泵的编程错误导致不精确的流速亦有报道。,