肺癌指南解读ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,昆医附二院 马建强,概述,肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是工业产生的成瘾性产物。大约85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸,“,二手,”,烟所致。其发病率为13%，居肿瘤发病首位,目前只有16.6%的患者在确诊肺癌后能生存5年以上,肺癌是目前世界范围内肿瘤死亡的首要原因，其死亡率为：19.4%。,中国过去30年，肺癌死亡率上升了465%，发病率每年增长26.9%。,预防与筛查,为了降低肺癌死亡率，需要深入贯彻卫生保健研究和质量机构,(AHRQ),指南以发现、劝告和治疗尼古丁成瘾患者。,推荐对选择性的高危嗜烟者和有嗜烟者（,30,包年）应用低剂量,CT(LDCT),进行肺癌筛查,诊断评估原则,临床高度怀疑,I,期或,II,期肺癌的病人,(,按危险因素和影像学表现,),手术前不需要活检,.,支气管镜检查应该是外科手术计划中的，而不是一个单独的操作，建议手术前进行。,对于多数临床,I,或,II,期肺癌，推荐手术前行侵入性纵隔分期,在临床高度怀疑侵袭性、晚期肿瘤的情况下，在选择诊断性活检前通常做,PET,影像检查是最佳的,。,诊断评估原则,中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该行气管镜检查。,外周,(,外,1/3),结节的患者可能从导航气管镜、放射超声内镜或经胸针吸活检获益。,可疑结节的患者应该支气管内镜超声引导下,(EBUS),，食管超声引导下,(EUS),，导航支气管镜下或纵隔镜下活检,.,如果临床怀疑,2L,4L,5,7,8,9,区淋巴结转移，食管超声,(EUS),一引导提供了另一种活检途径。,如果临床上怀疑前纵隔淋巴结转移，,TTNA,和前纵隔切开术,(,如，,Chamberlain,术式,),提供了另一种进入前纵隔,(5,区和,6,区,),的途径。,诊断评估原则,EUS,也可以为检查左侧肾上腺提供可靠的方法。,肺癌相关的胸腔积液患者应该行胸腔穿刺术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿刺和,l,或胸腔镜评估胸膜情况,.,对于可疑有孤立转移灶的患者，如果可能的话最好对这个部位进行组织确认,.,对于可疑有转移灶的患者，如果可能的话最好对这些部位的其中一个部位进行组织学确认。,如果临床高度怀疑有多个转移灶，而对这些转移灶的活检在技术上有困难或非常危险，就应该行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。,病理学评估,尽量避免统称为“非小细胞肺癌,(NSCLC)”,做为一个单独的诊断命名。,分化差的小活检标本进行,IHC,检测，诊断可写为“,NSCLC,倾向腺癌或,NSCLC,倾向鳞癌”；,取消支气管肺泡腺癌（,BAC,）命名，腺癌分为：,原位腺癌（,AIS,）；微浸润腺癌（,MIA,）；侵袭性腺癌；浸润性腺癌变异型,p63,或,p40,作为,NSCLC,鳞癌特异性诊断的分子标志物；,TTF-1,和,napsin A,可作为,NSCLC,腺癌特异性诊断的分子标志物,外科治疗原则,对于大多数,NSCLC,患者解剖性肺切除是首选的,.,系统,纵隔淋巴结清扫外，,可进行系统淋巴结采样,对于右侧肺癌，行纵隔淋巴结充分清扫时应包括,2R,4R,7,8,9,站淋巴结。,左侧肺癌则应包括,4L,5,6.7.9,站淋巴结。,患者应行,N1,和,N2,淋巴结切除并定位，最少对,3,个,N2,站的淋巴结进行取样或行完全淋巴结清扫术。,外科治疗原则,节段切除(首选）或楔形切除基于下列原因可适用于部分特定患者:,可保留肺组织很少或因其他主要合并症而不能接受肺,叶切除,周围型结节2 cm，并至少符合以下标准中的一项:,组织学类型为单纯原位腺癌,CT显示结节,50%表现为毛玻璃样,影像学随访证实肿瘤倍增时间较长(400 days),只要没有与标准肿瘤学和胸外科切除原则冲突，VATS或微创手术(包括机器人辅助方式）应该重点考虑用于没有解剖学或手术禁忌症的患者,肺叶切除是标准治疗,前瞻性、多中心、随机研究，分析,247,例早期,(T1-2N0),患者,与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险,Ginsberg RJ,et al.Ann Thorac Surg.1995;60(3):615-22.,亚肺叶切除的相关研究,对,SEER,系统,2090,例,I,期肿瘤,1 cm,患者进行分析，其中,668,例行亚肺叶切除术，,1402,例行肺叶切除术,两组在总体生存和肺癌特异性生存方面无统计学差异,Kates M,et al;.Chest 2011;139(3):4916.,VATS,可作为选择,对,2,项随机和,19,项非随机研究的系统回顾和荟萃分析显示，,VATS,与开胸手术相比：,肺炎及死亡等发生率、局部区域复发率无差别,VATS,的全身复发率,(P=0.03),及,5,年死亡率更低,(P=0.04),mortality within 5 years,Yan TD,et al.J Clin Oncol.2009;27(15):2553-62.,亚肺叶切除的相关研究,I,期患者亚肺叶切除,vs.,肺叶切除的荟萃分析：,14,项研究,(12,项回顾性研究；,1,项配对研究；,1,项随机研究,),；,903,例亚肺叶切除患者；,1887,例肺叶切除患者,1,年、,3,年和,5,年生存率差别分别为,0.7%,、,1.9%,和,3.6%,，虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义,Nakamura H,et al.Br J Cancer 2005;92(6):10337.,放射治疗原则,不可以手术的II期和III期NSCLC患者的标准治疗是同步放化疗,I期NSCLC如不适合手术则推荐立体定向放疗(SBRT),SBRT取得的原发肿瘤控制率和总生存与肺叶切除相似,常规使用术后放疗(PORT)未经证实,I期和II期、可切除的IIIA期不推荐常规使用PORT,SBRT,SABR,局部控制率在,90%,以上,，推荐用于不能耐受手术的,I,期,NSCLC,，肿瘤一般,5cm,研究2中，针对配对人群不同治疗的比较,1.Timmerman R,et al.JAMA 2010;303(11);1070-1076.2.Shirvani SM,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84(5):1060-1070.,3.Baumann P,et al.J Clin Oncol 2009;27(20):3290-3296.4.Fakiris AJ,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75(3):677-682.,研究,分期,N,治疗,预后,RTOG0236,1,T1-2N0M0,肿瘤,5cm,55,SABR 15Gy*3,次,3,年,DFS,：,48.3%,3,年,OS,：,55.8%,Shirvani SM,2,IA,、,IB,10923,中位年龄,75,岁,肺叶切除术,vs SABR,亚叶切除术,vs SABR,常规,XRT vs SABR,OS,：,HR 0.71(0.45-1.12),，,P=0.14,HR 0.82(0.53-1.27),，,P=0.38,HR 1.97(1.31-2.96),，,P=0.001,Baumann P,3,T1-2N0M0,57,SABR 15Gy*3,次,3,年,PFS,：,52%,3,年,OS,：,60%,Fakiris AJ,4,T1-2N0M0,肿瘤,4cm,、楔形切除等建议术后辅助化疗,化疗方案为：顺铂,+X,，,X,为所有可选药物；,X,不同，顺铂的剂量不同；不能耐受顺铂者，可选择紫杉醇,/,卡铂,不应以分子分析如,ERCC1,来作为选择辅助化疗的依据,荟萃分析证明辅助化疗的获益,LACE,荟萃分析：共纳入,5,项大型临床研究，,4584,例患者；辅助治疗组与术后观察组相比，死亡风险下降,11%(HR=0.89,P=0.005),，,5,年生存率增加,5.4%,NSCLCCG-NSCLC,辅助化疗荟萃分析：共纳入,34,项临床研究，,8447,例患者；对于可手术的,NSCLC,患者，术后辅助化疗死亡风险下降,14%(HR=0.89,P=0.005),，,5,年绝对获益,4%,LACE,荟萃分析,NSCLCCG,荟萃分析,Pignon JP,et al.J Clin Oncol 2008;26:3552-3559.,NSCLC Meta-analyses Collaborative Group.Lancet 2010;375:1267-1277.,JBR.10&CALGB 9633,：,IB,期肿瘤直径,4cm,的患者辅助化疗有获益,Butts CA,et al.J Clin Oncol 2010;28(1):29-34.,Strauss GM,et al.J Clin Oncol 2008;26:5043-5051.,肿瘤直径,4 cm,CALGB 9633,研究,JBR.10,研究,证据支持,汇聚16项随机对照研究，2714例NSCLC患者的荟萃分析显示：化疗有显著生存获益，HR=0.77，,p 0.0001,；MST 增加1.5个月；1年生存率提高了9%,NSCLC Meta-Analyses Collaborative Group.J Clin Oncol.2008;26(28):4617-25,OS,证据支持,第三代化疗药联合铂类的疗效汇总,研究,方案,N,ORR,(%),中位生存期,(,月,),一年生存率,(%),Schiller,(ECOG1594),紫杉醇,+,顺铂,健择,+,顺铂,多西他赛,+,顺铂,紫杉醇,+,卡铂,288,288,289,290,21,22,17,17,7.8,8.1,7.4,8.1,31,36,31,34,Van,Meerbeck,(EORTC),紫杉醇,+,顺铂,健择,+,顺铂,健择,+,紫杉醇,159,160,161,31,36,27,8.1,8.8,6.9,35,31,26,Scagliotti,(ILCP),长春瑞滨,+,顺铂,健择,+,顺铂,紫杉醇,+,卡铂,201,205,201,30,30,32,9.5,9.8,9.9,37,37,43,Kelly,(SWOG9509),紫杉醇,+,卡铂,长春瑞滨,+,顺铂,206,202,25,28,8.0,8.0,38,36,TAX-326,长春瑞滨,+,顺铂,多西他赛,+,顺铂,多西他赛,+,卡铂,394,406,404,25,32,24,10.1,11.3,9.4,41,46,38,肿瘤学,同济大学出版社,2010,年,1,月第一版,:P276.,证据支持,JMDB,研究：力比泰,/,顺铂对非鳞癌患者的疗效更优,OS(,非鳞癌,),OS(,鳞癌,),Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26(21):3543-51,证据支持,荟萃分析显示力比泰有更好的生存获益,Li M,et al.PLoS One.2012;7(5):e37229.,维持治疗,维持治疗指的是可能给予晚期,NSCLC,患者,4-6,周期一线化疗后的系统治疗，是,NCCN,指南给特定病人,(,肿瘤有效或疾病稳定,),的一个选择，而不是所有病人的标准治疗,(,如，不推荐用于,PS3-4,分和进展的病人,),继续维持治疗,非鳞癌患者力比泰,/,顺铂化疗,4-6,周期后继续力比泰化疗,(1),贝伐珠单抗可持续应用至,PD,或不可耐受的毒性,(1),非鳞癌患者,4-6,周期贝伐珠单抗,/,力比泰,/,卡铂或顺铂化疗后继续力比泰,/,贝伐珠单抗,含铂双药方案化疗,4-6,周期后继续健择单药维持治疗,(2B),换药维持治疗,一线化疗,4-6,周期后，非鳞癌患者开始力比泰,(2B),、厄洛替尼,(2B),，鳞癌患者开始多西他赛,(