早期识别剖宫产瘢痕部位妊娠的重要性课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,如何早期识别,剖宫产瘢痕部位妊娠（,CSP,）,广州医科大学附属第一医院 妇产科,胡淑君,.,回顾,（,2001,年）,病例,杨,：,病史,因妊娠期反复阴道出血分别在妊娠,20,周及,30,周入住不同的三级医院，均已诊断为中央性前置胎盘,有一,7,岁的男孩，为剖宫产，产后恢复好,妊娠,37,周又因少许阴道出血住院，住院后超声检查证实为中央性前置胎盘（有丰富的“血池”）,.,回顾,（,2001,年,）,病例,杨,：,处理经过,因妊娠已足月，诊断中央性前置胎盘伴出血于入院次日行剖宫产,手术进入腹腔非常困难，行子宫体剖宫产胎儿娩出后胎盘不能自行剥离，徒手剥离时感觉“树状”且出血凶猛，压迫宫腔后行切除子宫，术中,出血,14000ml,，术中发生,DIC,.,凶险型前置胎盘,有剖宫产史，本次妊娠前置胎盘,.,回顾,（,2012,年）,病例,卢,：,病史,于,2009,年剖宫产，产后恢复好,本次妊娠,34,周,+,因阴道出血外地医院超声检 查已证实为中央性前置胎盘而转入,.,回顾,（,2012,年）,病例,卢,：,住院诊断,晚期妊娠（妊娠,34,周,+,）,凶险型前置胎盘,轻度贫血（血红蛋白,86g/L,）,.,回顾,（,2012,年）,病例,磁共振成像技术检查,彩色超声检查,卢：,术前检查,.,回顾,（,2012,年）,病例,卢,：,术前准备,充分配血（红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板,等）,相关科室会诊（麻醉、重症医学、血液、输血、泌尿外科、儿科,等）,术前讨论（决定手术医生、准备采取的手术切口和剖宫产方式,等）,.,回顾,（,2012,年）,病例,卢,：,手术情况,剖宫产前泌尿外科放置输尿管支架,剖宫产术中证实胎盘部分穿透子宫进入膀胱，行子宫体,+,部分子宫颈切除和膀胱修补手术，术毕拔除输尿管支架留置导尿管，术中出血,3500ml,.,关于凶险型前置胎盘分娩问题,无准备的剖宫产：,死亡率,非常、非常,高,有准备的剖宫产：,死亡风险仍很高,值得冒着,子宫丢失和生命危险,继续妊娠吗,.,剖宫产疤痕部位妊娠,CSP,.,CSP,的定义,受精卵、滋养细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕,罕见而危险的异位妊娠,目前并不罕见,.,CSP,的发生率及其变迁,1970,年由,Taefi,首报，,1978,由,Larsen,先提出“,CSP,”的命名,以后关于,CSP,的报道及研究越来越多,目前发病情况：,CSP,与正常妊娠的比例为,1/1800-2400,；,剖宫产史妇女再次妊娠,CSP,发生率为,0.15%,；,1-6,%,的,异位妊娠为,CSP,10,+,年来,CSP,发生率显著升高,.,CSP,发生率上升的原因,世界范围内剖宫产率的升高,诊断技术的不断发展和进步,临床医生对,CSP,的逐步认识和重视,.,发生,CSP,的病因,解剖缺陷：,剖宫产术后切口周围子宫内膜生长较其他部位差,肌层薄弱,肌层及瘢痕部位逐渐被纤维组织替代,弹性降低,孕囊着床此处,底蜕膜形成不佳,绒毛易穿透子宫肌层,甚至达浆膜层,.,CSP,的转归,根据,CSP,孕囊的侵入方向,内生型：,外生型：,.,CSP,的转归,内生型,孕,囊,向,峡部和宫腔生长，可,达足月，由于,此处缺乏肌纤维,，,植入,部位,在产后,不能有效,收缩,，从而发生难以控制的大出血,（,凶险型前置胎盘,）,早孕期间少有症状,.,内生型,CSP,7,+,周,8,+,周,10,+,周,停经后无阴道出血,.,CSP,的转归,外生型,种植在瘢痕,并,向子宫肌层生长,随着妊娠进展,可致子宫破裂,致,大出血,、或向膀胱生长,早孕期间多有出血表现,.,外生型,CSP,6,+,周,7,+,周,22,+,周,停经后反复阴道出血,.,CSP,的临床特点,早期妊娠：,40-60%,有阴道出血伴腹痛,37%,无明显症状,人工流产时发生大量出血,发病隐匿、容易漏诊,.,病例,（,2013,年）,回顾,李,：,病史,97,年因妊娠高血压疾病、死胎行剖宫取胎,99,年因妊娠高血压疾病剖宫产,2013,年,1,月因甲状腺瘤手术,术后月经未如期来潮怀疑妊娠,.,病例回顾,李,：,病史,查血,-hCG,升高,超声检查（外院）提示：,宫内妊娠,6,周,+,（妊娠囊偏低）,诊断：,宫内妊娠,.,病例,（,2013,年）,回顾,李,：,终止妊娠的经过,要求药流：,流产常规检查无异常，血红蛋白,133g/L,口服米索未能排出妊娠组织而回家，当晚在家阴道流血“,1,碗”后自止，自认为已流产成功,3,天后自觉仍有“早孕反应”复查超声提示宫内妊娠,7,周,+,，胚胎存活，血红蛋白,120g/L,.,病例,（,2013,年）,回顾,李,：,终止妊娠的经过,无痛清宫术：,术前超声检查,宫内妊娠,8,周,负压吸宫手术中发现出血多而快，记录出血量,250ml,，加强宫缩后出血慢慢,减少,.,病例,（,2013,年）,回顾,有剖宫产史,人工流产手术发生异常出血,CSP,.,病例,（,2013,年）,回顾,超声检查,磁共振成像,血红蛋白：,96g/L,确诊：,CSP,.,CSP,的临床特点,中、晚期妊娠,多反复发生阴道出血,50%,患者最终因子宫破裂、大出血、失血性休克需切除子宫,早期妊娠一经确诊,立即终止妊娠,.,CSP,的诊断,病史：,停经、腹痛和阴道出血；剖宫产历史,血液检验：,绒毛膜促性腺激素（,-hCG,）、甲胎蛋白（,AFP,）、肌酸激酶（,CK,）、胎儿,DNA,影像学检查：,最可靠的方法,.,CSP,的影像学诊断,二维超声、彩色或能量多普勒诊断技术,：,宫体增大或正常，宫内膜有或无增厚，,子宫体腔内未见孕囊,宫颈管内膜有或无增厚，,宫颈管内无孕囊,子宫前峡部明显膨隆,，回声杂乱，可见变形的孕囊，甚至可见胚胎及原始心管搏动，局部肌层变薄伴血流信号明显增多,.,CSP,的影像学诊断,二维超声 彩色或能量多普勒,诊断,CSP,首选方法,.,CSP,的影像学诊断,其他疾病的超声鉴别诊断,：,子宫峡部疾病：,肌瘤变性（液化）、腺肌瘤、子宫内膜异 位症、损伤,妊娠相关疾病：,流产、宫颈妊娠、滋养细胞疾病,.,CSP,的影像学诊断,宫颈妊娠,.,CSP,的影像学诊断,磁共振成像技术：,优点：,软组织分辨率高，能多方位和多层面成像，,妊娠病灶与子宫肌层及周围组织关系明确,缺点：,检查费用相对较昂贵,临床不够普及,操作也较超声复杂,.,CSP,的影像学诊断,磁共振成像,明确诊断的补充,选择治疗方案的根据,.,超声与磁共振成像的比较,超声,磁共振成像,.,CSP,的特点,是异位妊娠中的罕见类型,发病率明显上升的医源性疾病,发病隐匿、不易识别和容易误诊,忽略性的,CSP,后续存在巨大风险,一经确诊应立即终止妊娠,治疗无统一的措施和指南,.,经验总结,对有,剖宫产史,的,早孕,妇女,必须,常规超声检查排除,CSP,，而且该超声检查的模式必须具有血流频谱分析功能,一旦确诊,CSP,，立即处理，不宜继续妊娠治疗方案个体化，尽可能保留生育功能,中期妊娠以后的处理较棘手,.,提高警惕,尽早诊断,及时合理治疗,结局满意,.,谢谢,.,