房屋案例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,安,全,全,事,事,故,故,案,案,例,例,目,录,录,机,械,械,伤,伤,害,害,事,事,故,故,1,抱,抱,省,省,事,事,心,心,理,理,违,违,章,章,作,作,业,业,不,不,幸,幸,挤,挤,压,压,身,身,亡,亡,2,山,山,西,西,省,省,太,太,原,原,某,某,焦,焦,化,化,厂,厂,皮,皮,带,带,运,运,输,输,机,机,伤,伤,害,害,事,事,故,故,起重伤害事,故,故,3歪拉斜吊,酿,酿惨祸艺,触电伤害事,故,故,4 违章操,作,作触电死亡,烫伤事故,5 压力容,器,器设备严重,损,损坏事故案,例,例,火灾,事,事故,吉化,“,“11.13,”,”大,火,火灾,火药,爆,爆炸,事,事故,6,辽,辽阳,市,市庆,阳,阳化,工,工厂,爆,爆炸,7,鄂,鄂西,州,州化,工,工厂,火,火药,爆,爆炸,压力,容,容器,爆,爆炸,事,事故,8,锅,锅炉,炉,炉膛,煤,煤气,爆,爆炸,事,事故,案,案例,中毒,和,和窒,息,息事,故,故,9丹,阳,阳市,江,江苏,丹,丹化,集,集团,化,化工,助,助剂,厂,厂“11.17”,重,重大,死,死亡,事,事故,机械,伤,伤害,事,事故,案例,一,一,不幸,挤,挤压,身,身亡,抱省,事,事心,理,理违,章,章,作业,发生时间：,2001年1月28日,发生地点：,四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段,伤亡人数：,1人死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,其它机械,事故原因：,玩忽职守、违反安 全生产责任制,和操作规程,【案,情,情】,一,事,事故,经,经过,2001,年,年1,月,月28日0时30,分,分，,确,确铵,车,车间,化,化工,一,一班,值,值长,陈,陈某,、,、班,长,长秦,某,某、,尹,尹某,、,、王,某,某等,人,人值,夜,夜班,，,，交,接,接班,后,后，,各,各自,到,到岗,位,位上,班,班。,陈,陈某,、,、秦,某,某俩,人,人工,作,作职,责,责之,一,一包,括,括到,磷,磷酸,工,工段,巡,巡查,，,，尹,某,某系,盘,盘式,过,过滤,机,机岗,位,位操,作,作工,，,，王,某,某系,磷,磷酸,工,工段,中,中控,岗,岗位,操,操作,工,工，,其,其职,责,责包,括,括对,过,过滤,机,机进,行,行巡,查,查。,5时30,分,分，,厂,厂调,度,度室,通,通知,工,工业,用,用水,紧,紧张,，,，磷,酸,酸工,段,段因,缺,缺水,停,停车,。,。7,时,时40分,，,，陈,某,某、,尹,尹某,、,、王,某,某3,人,人在,磷,磷酸,工,工段,三,三楼(事,发,发地,楼,楼层)疏,通,通盘,式,式过,滤,滤机,冲,冲盘,水,水管,，,，处,理,理完,毕,毕后,，,，7,时,时45分,左,左右,系,系统,正,正式,开,开车,，,，陈,某,某离,开,开三,楼,楼去,其,其它,岗,岗位,巡,巡查,，,，尹,某,某在,调,调冲,水,水量,及,及角,度,度后,到,到絮,凝,凝剂,加,加料,平,平台(距,二,二楼,楼,楼面,高,高差3m)观,察,察絮,凝,凝剂,流,流量,大,大小,，,，尹,某,某当,时,时看,到,到王,某,某在,三,三楼,过,过滤,机,机热,水,水桶,位,位置,处,处。,经过,一,一分,多,多钟,，,，尹,某,某突,然,然听,见,见过,滤,滤机,处,处发,生,生惨,烈,烈的,叫,叫声,，,，急,忙,忙跑,下,下平,台,台楼,到,到操,作,作室,关,关掉,过,过滤,机,机主,机,机电,源,源，,然,然后,跑,跑出,操,操作,室,室看,见,见王,某,某倒,挂,挂在,过,过滤,机,机导,轨,轨上,。,。尹,某,某急,忙,忙呼,叫,叫值,长,长陈,某,某和,几,几个,工,工人,，,，一,齐,齐紧,急,急施,救,救。,当时现场,情,情况是：,王,王某面部,向,向上倒挂,在,在盘过导,轨,轨上，双,手,手在轨外,倒,倒垂，双,脚,脚在导轨(固定设,施,施)和平,台,台(转动,设,设备，已,停,停机)之,间,间的空档(200mm)内,下,下垂，大,腿,腿卡在翻,盘,盘叉(随,平,平台转动,设,设备)与,导,导轨之间,，,，已明显,骨,骨折。施,救,救人员迅,速,速倒转过,滤,滤机后将,王,王某取出,，,，并抬到,磷,磷酸中控,室,室(二楼)，经紧,急,急现场抢,救,救终因伤,势,势过重于8时25,分,分死亡。,二事故,原,原因与性,质,质,(1)死,者,者王某自,身,身违章作,业,业是导致,事,事故发生,的,的主要直,接,接原因。,一,一是王某,上,上班时间,劳,劳保穿戴,不,不规范，,钮,钮扣未扣,上,上，致使,在,在观察过,程,程中被翻,盘,盘滚轮辗,住,住难以脱,身,身，进入,危,危险区域,；,；二是王,某,某在观察,铺,铺料情况,时,时违反操,作,作规程，,未,未到操作,平,平台上观,察,察，而是,图,图省事到,导,导轨和导,轨,轨主柱侧,危,危险区域,，,，致使伤,害,害事故发,生,生。(2)王某,处,处理危险,情,情况经验,不,不足，精,神,神紧张是,导,导致事故,发,发生的又,一,一原因。,当,当危险出,现,现后，据,平,平台运行,速,速度和事,后,后分析看,，,，王某有,充,充分的时,间,间和办法,脱,脱险。但,王,王某安全,技,技能较差,，,，自我防,范,范能力不,强,强。,【评析】,(3)车,间,间安全教,育,育力度不,够,够，实效,性,性不强，,是,是事故发,生,生的又一,原,原因。王,某,某虽然参,加,加了三级,安,安全教育,，,，且现场,有,有规章、,有,有标语，,但,但出现危,险,险情况后,，,，针对性,、,、适用性,不,不够，说,明,明车间安,全,全教育力,度,度、深度,和,和实效性,不,不高，有,待,待加强。(4),执,执行规章,制,制度不严,是,是事故发,生,生的又一,原,原因。通,过,过王某劳,保,保用品穿,戴,戴和进入,危,危险区域,作,作业可以,看,看出，虽,然,然现场挂,有,有操作规,程,程，但当,班,班人员对,王,王某的行,为,为未及时,纠,纠正，说,明,明职工在,“,“别人的,安,安全我有,责,责”和安,全,全执规、,执,执法上还,有,有死角，,应,应当引以,为,为戒。,三事故,教,教训和防,范,范措施,(1)加,大,大安全教,育,育力度，,注,注重针对,性,性，加强,实,实效性，,特,特别是第,二,二、三级,安,安全教育,要,要讲个性,，,，讲个体,，,，讲个案,，,，不留死,角,角，不留,隐,隐患，做,到,到安全知,识,识和技能,人,人人理解,，,，人人掌,握,握。(2)加,大,大安全工,作,作的执规,、,、执法力,度,度，切实,做,做到“我,的,的安全我,负,负责，别,人,人的安全,我,我有责”,，,，相互监,督,督，相互,关,关心。,(3)对事,发,发地点盘式,过,过滤机周围,增,增设一圈防,护,护栏，并悬,挂,挂安全警示,牌,牌。(4)加强节,假,假日的安全,工,工作管理，,教,教育职工认,真,真做到劳逸,结,结合，有张,有,有弛，警钟,长,长鸣。(5)加强,安,安全管理，,认,认真扎实地,落,落实安全工,作,作严、实、,细,细、快的工,作,作作风。勤,查,查隐患，狠,抓,抓整改，防,患,患于未然。,案例二,山西省太原,某,某焦化厂,皮带运输机,伤,伤害事故,发生时间：,2001年6月14日,发生地点：,山西省太原某焦化厂,伤亡人数：,1名死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,机械伤害,起 因 物：,其它机械,事故原因：,违章指挥、违章作业、冒险作业,一、事故经,过,过,6月14日15时，该,厂,厂备煤车间3号皮带输,送,送机岗位操,作,作工郝某从,操,操作室进入3号皮带输,送,送机进行交,接,接班前检查,清,清理，约15时10分,，,，捅煤工刘,某,某发现3号,皮,皮带断煤，,于,于是到受煤,斗,斗处检查，,捅,捅煤后发现,皮,皮带机皮带,跑,跑偏，就地,调,调整无效，,即,即向3号皮,带,带机尾轮部,位,位走去，离,机,机尾约56m处，看,到,到有折断的,铁,铁锹把在尾,轮,轮北侧，未,见,见郝某本人,，,，意识到情,况,况严重，随,即,即将皮带机,停,停下，并报,告,告有关人员,。,。有关人员,到,到现场后，,发,发现郝某面,朝,朝下趴在3,号,号皮带机尾,轮,轮下，头部,伤,伤势严重，,立,立即将其送,医,医院，经抢,救,救无效死亡,。,。,【案情】,经现场勘,察,察，皮带,向,向南跑偏150mm，尾轮,北,北部无沾,煤,煤，南部,有,有大约10mm厚,的,的沾煤，,铁,铁锹在机,尾,尾北侧断,为,为3截，,人,人头朝东,略,略偏南，,脚,脚朝西略,偏,偏北，趴,在,在皮带机,尾,尾轮下方,，,，距头部,约,约200mm处有,血,血迹，手,套,套、帽子,掉,掉落在皮,带,带下。,从,从现场,勘,勘察情况,推,推断，郝,某,某是在清,理,理皮带机,尾,尾上沾煤,时,时，铁锹,被,被运行中,的,的皮带卷,住,住，又被,皮,皮带甩出,，,，碰到机,尾,尾附近硬,物,物折断，,郝,郝某本人,未,未迅速将,铁,铁锹脱手,，,，被惯性,推,推向前，,头,头部撞击,硬,硬物后致,死,死的。,【评析】,二、事故,原,原因分析,事故发生,后,后，当地,有,有关部门,组,组成调查,组,组对事故,进,进行了分,析,析，认为,：,：(1),操,操作工郝,某,某在未停,车,车的情况,下,下处理机,尾,尾轮沾煤,，,，违反了,该,该厂“运,行,行中的机,器,器设备不,许,许擦试、,检,检修或进,行,行故障处,理,理”的规,定,定，是导,致,致本起事,故,故的直接,原,原因；(2)皮带,机,机没有紧,急,急停车装,置,置，在机,尾,尾没有防,护,护栏杆，,是,是造成这,起,起事故的,重,重要原因,；,；(3),该,该厂安全,管,管理不到,位,位，对职,工,工安全教,育,育不够，,安,安全防护,设,设施不完,善,善，是造,成,成这起事,故,故的原因,之,之一。,这起事故,充,充分说明,，,，要保证,安,安全生产,，,，必须有,一,一定的物,质,质条件和,技,技术措施,加,加以支持,，,，这就要,求,求生产经,营,营单位对,安,安全生产,方,方面必须,有,有相应的,资,资金投入,。,。实行市,场,场经济以,来,来，我国,生,生产经营,单,单位的经,济,济成分越,来,来越复杂,，,，国有生,产,产经营单,位,位、集体,生,生产经营,单,单位、私,营,营生产经,营,营单位、,外,外资生产,经,经营单位,、,、个体户,并,并存，就,其,其数量而,言,言，私营,生,生产经营,单,单位、外,资,资生产经,营,营单位和,个,个体户占,了,了绝大多,数,数，其中,很,很多生产,经,经营单位,为,为了追求,一,一时的经,济,济利益，,安,安全生产,投,投入严重,不,不足甚至,根,根本不投,入,入，致使,不,不具备起,码,码的安全,生,生产条件,，,，要钱不,要,要职工的,命,命，因此,导,导致事故,多,多发。,从表面上,看,看，安全,生,生产方面,的,的资金投,入,入与单位,追,追求的经,济,济效益之,间,间是相互,矛,矛盾的；,实,实则不然,，,，因为发,生,生一起大,的,的事故，,往,往往给单,位,位带来巨,大,大的经济,损,损失，有,的,的甚至能,将,将一个单,位,位多年的,经,经济效益,毁,毁于一旦,。,。,起重伤害,事,事故,案例三,歪拉斜吊,酿,酿惨祸,发生时间：,2001年3月6日,发生地点：,鄂西山区某化工公司一分厂,伤亡人数：,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重伤事故,事故类别：,起重伤害,起 因 物：,起重机械,事故原因：,违章指挥、违章作业、冒险作业,【案情】,2001,年,年3月6,日,日中午，,鄂,鄂西山区,某,某化工公,司,司一分厂,检,检修工班,长,长严某、,维,维修工饶,某,某、王某3人根据,车,车间主任,殷,殷某的安,排,排，对二,号,号炉检修,现,现场进行,清,清理，严,某,某违章安,排,排无证人,员,员饶某在,三,三楼顶端,操,操作行车,，,，王某和,严,严某在二,楼,楼接放被,吊,吊运的物,品,品(电击,大,大套),。,当吊运第3只大套,时,时，由于,行,行车已经,到,到位，但3人虽采,用,用歪拉斜,吊,吊但仍无,法,法使大套,落,落到理想,地,地点，严,、,、王2人,在,在没有取,掉,掉挂钩的,情,情况下，,强,强行推拉,重,重达800多千克,的,的大套，,此,此时大套,尾,尾部着地,，,，头部悬,空,空使钢索,已,已呈20,度,度的斜拉,状,状态，在,外,外力的作,用,用下，大,套,套产生巨,大,大的反弹,力,力将严拍,伤,伤，被紧,急,急送往县,医,医疗中心,接,接受治疗,。,。经医院,诊,诊断，严,某,某左大腿,内,内侧成粉,碎,碎性骨折,。,。,事故原因,这起事故,是,是人为违,章,章操作所,致,致，属责,任,任事故，,一,一是操作,者,者本人违,章,章蛮干；,二,二是当班,领,领导没有,对,对安全问,题,题进行班,前,前安排和,要,要求；三,是,是现场管,理,理人员没,有,有进行有,效,效监督，,认,认真履行,职,职责，管,理,理有死角,；,；四是班,组,组现场管,理,理工作不,到,到位，习,惯,惯性违章,操,操作是这,起,起事故的,根,根本原因,。,。,【评析】,整改措施,一、组织,干,干部职工,在,在事故发,生,生地点开,现,现场会，,认,认真分析,发,发生事故,的,的原因，,使,使干部职,工,工吸取教,训,训，引以,为,为戒。,二,二、用,一,一个月的,时,时间深化,安,安规教育,，,，使所有,一,一线管理,人,人员和职,工,工对安全,规,规程再一,次,次进行系,统,统地掌握,，,，并进行,专,专项闭卷,考,考试，不,及,及格的不,得,得上岗工,作,作。,三、,每,每个,生,生产,岗,岗位,职,职工,写,写一,篇,篇对,安,安全,生,生产,的,的认,识,识，,相,相互,约,约定,违,违规,责,责任,，,，使,安,安全,生,生产,在,在每,个,个人,身,身上,都,都得,到,到体,现,现和,保,保证,。,。,四,四,、,、着,重,重查,责,责任,制,制的,落,落实,情,情况,，,，查,运,运行,和,和即,将,将运,行,行的,设,设施,设,设备,、,、生,产,产现,场,场，,查,查人,的,的思,想,想认,识,识和,人,人的,操,操作,行,行为,，,，对,人,人身,和,和财,物,物有,较,较大,影,影响,和,和威,胁,胁的,隐,隐患,，,，必,须,须整,改,改后,才,才能,生,生产,。,。,五、,对,对事,故,故责,任,任者,和,和负,有,有直,接,接管,理,理责,任,任的,领,领导,及,及现,场,场管,理,理人,员,员按,照,照“,四,四不,放,放过,”,”的,原,原则,由,由集,团,团公,司,司安,全,全保,卫,卫部,会,会同,有,有关,部,部门,进,进行,严,严肃,处,处理,。,。,发生时间：,2001年5月25日,发生地点：,山西某橡胶厂,伤亡人数：,1名员工触电死亡,经济损失：,0,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,重大伤亡事故,事故类别：,触电,起 因 物：,电气设备,事故原因：,操作错误、忽视安 全、忽视警告,违章,操,操作,触,触,电,电死,亡,亡,案例,四,四,【案,情,情】,一、,事,事故,经,经过,5月25,日,日凌,晨,晨，,该,该企,业,业1,号,号胎,面,面线,在,在生,产,产6,5016,胎,胎面,时,时，,机,机头,工,工刘,某,某未,及,及时,将,将胎,面,面头,搭,搭上,通,通往,三,三层,水,水槽,的,的过,辊,辊，,当,当他,登,登上,架,架子,准,准备,往,往过,辊,辊上,放,放胎,面,面头,时,时，,胎,胎面,头,头已,经,经超,过,过位,置,置约450cm左,右,右。,这,这时,按,按照,工,工艺,规,规定,，,，应,该,该立,即,即停,车,车，,将,将多,余,余部,分,分割,掉,掉后,重,重新,启,启动,机,机器,，,，但,是,是他,却,却在,未,未停,车,车情,况,况下,，,，割,断,断了,多,多余,的,的胎,面,面头,，,，结,果,果这,段,段割,断,断的,胎,胎面,头,头在,爬,爬坡,皮,皮带,转,转变,下,下行,处,处挤,入,入上8号,挤,挤出,机,机传,送,送带,之,之间,的,的夹,缝,缝中,，,，挤,压,压转,动,动成,直,直径,为,为25cm、,宽,宽50cm、,重,重约20kg,左,左右,的,的胶,卷,卷。,胶卷,在,在从,夹,夹缝,弹,弹性,挤,挤落,过,过程,中,中碰,碎,碎了,安,安装,在,在千,层,层片,斜,斜上,方,方、,爬,爬坡,皮,皮带,下,下方,的,的照,明,明汞,灯,灯(220V,、,、250W),，,，掉,落,落到,两,两个,千,千层,片,片之,间,间。,2时15,分,分左,右,右，,刘,刘某,发,发现,用,用于,照,照明,的,的汞,灯,灯破,碎,碎，,关,关停,了,了胎,面,面联,动,动线,，,，踩,在,在接,取,取皮,带,带上,用,用手,去,去拿,这,这卷,胎,胎面,。,。在,拿,拿取,过,过程,中,中，,右,右颈,肩,肩部,碰,碰及,已,已被,撞,撞碎,汞,汞灯,的,的限,流,流灯,丝,丝，,发,发生,触,触电,，,，从,接,接取,皮,皮带,上,上摔,落,落在,地,地。,同,同班,组,组人,员,员立,即,即对,其,其进,行,行抢,救,救并,送,送住,医,医院,，,，经,半,半小,时,时的,抢,抢救,，,，抢,救,救无,效,效死,亡,亡。,经,经法,医,医鉴,定,定，,为,为右,颈,颈肩,部,部、,左,左肘,内,内侧,电,电流,击,击伤,死,死亡,。,。,【评析】,二、事故原,因,因分析,1操作工,在,在处理挤压,在,在两千层片,之,之间的胎面,胶,胶卷过程中,，,，右颈肩部,碰,碰及已被撞,碎,碎汞灯的限,流,流灯丝，发,生,生触电，是,造,造成这起事,故,故发生的直,接,接原因。,2操作工,在,在工作中违,反,反胎面压,出,出(单、双,层,层主副手),岗,岗位工艺操,作,作应会标准,和安全用,电,电“十不准,”,”有关要求,，,，没有及时,停,停车处理割,断,断留在爬坡,皮,皮带上的胎,面,面，致使这,段,段胎面胶夹,在,在设备中滚,动,动成卷掉落,砸,砸碎照明灯,，,，同时又未,及,及时通知电,工,工进行更换,处,处理，是造,成,成这起事故,发,发生的主要,原,原因。,3现场安,全,全管理存在,漏,漏洞，对员,工,工安全教育,不,不够，是造,成,成这起事故,发,发生的管理,原,原因。4作业环,境,境不良，现,场,场电器设备,安,安装不合理,。,。,三、预防事,故,故重复发生,的,的措施,1向全公,司,司各部门通,报,报这起事故,，,，立即组织,一,一次安全大,检,检查，重点,检,检查用电安,全,全状况，落,实,实电器管理,安,安全操作规,程,程，对可能,触,触及的照明,灯,灯具加装防,护,护罩。2将原安,装,装在爬坡皮,带,带下方的照,明,明灯改装在25m高,的,的机架上，,避,避免操作时,将,将灯碰碎。,3开展“,事,事故反思月,”,”活动，以,各,各班组、各,岗,岗位为单位,，,，结合事故,案,案例及可能,发,发生的事故,进,进行反思、,讨,讨论；修订,、,、补充、完,善,善岗位安全,操,操作规程，,增,增加设备异,常,常情况下安,全,全操作规程,；,；组织安全,用,用电知识培,训,训；组织观,看,看公司历年,仍,仍起工伤事,故,故录像并认,真,真反思；以,岗,岗位为单位,开,开展反事故,演,演练，增强,安,安全操作技,能,能，严格按,标,标准规范操,作,作。,压力容器,设,设备严重,损,损坏事故,案,案例,发生时间,：,：2000年1月18日,发生地点,：,：河北省,临,临漳县兴,达,达制浆有,限,限公司,伤亡人数,：,：3人死,亡,亡,经济损失,：,：19.3（万元,）,）,事故行业,：,：石油化,工,工,事故性质,：,：重大伤,亡,亡事故,事故类别,：,：灼烫,起 因,物,物：压力,容,容器,事故原因,：,：玩忽职,守,守、违反,安,安全生产,责,责任制和,操,操作规程,案例五,2000,年,年1月18日河北,省,省临漳县,兴,兴达制浆,有,有限公司,一,一台25m3蒸球,出,出浆管伸,缩,缩节连接,处,处意外脱,落,落造成蒸,汽,汽纸浆喷,出,出，导致3人死亡,。,。直接经,济,济损失19.3万,元,元。,一事故,的,的主要经,过,过,2000,年,年1月17日8时,，,，蒸球车,间,间2名操,作,作工上班,后,后与二楼,切,切草人员,配,配合开始,给,给3号蒸,球,球内加料,，,，下午1,时,时30分,加,加料完毕,，,，开始送,汽,汽。约1,个,个半小时,后,后，球内,压,压力达到0.6MPa开始,保,保压正常,运,运行，同,时,时，由于2号蒸球,内,内出料口,堵,堵塞，生,产,产安全技,术,术员，维,修,修工，操,作,作工等3,人,人正在现,场,场维修,。,。,【案情】,17时40分，3,号,号蒸球出,料,料管伸缩,节,节突然错,位,位脱落，,球,球内大量,蒸,蒸汽纸浆,向,向西方向,迅,迅速喷出,，,，这时正,在,在2号蒸,球,球工作台,上,上抢修的,三,三名工作,人,人员由于,躲,躲避不及,（,（车间门,向,向内开）,，,，当场烫,伤,伤、昏迷,，,，事故发,生,生后，伤,员,员当即用,车,车送到就,近,近的磁县,医,医院抢救,，,，由于伤,势,势过重，,经,经抢救无,效,效，相继,死,死亡。,二事故,分,分析,1.事故,前,前设备状,况,况：该公司4,台,台25M3蒸球及,伸,伸缩节均,由,由原邯郸,市,市造纸厂,搬,搬迁安装,，,，使用前,未,未按规定,由,由劳动部,门,门锅炉压,力,力容器检,验,验机构进,行,行检验，,并,并按规定,输,输移装手,续,续。,2.,破,破,坏,坏,情,情,况,况事,故,故,发,发,生,生,后,后,现,现,场,场,可,可,见,见,放,放,汽,汽,头,头,锁,锁,母,母,脱,脱,落,落,，,，,放,放,汽,汽,头,头,管,管,子,子,发,发,生,生,错,错,位,位,在,在200mm,左,左,右,右,。,。,【,评,评,析,析,】,】,3.,事,事,故,故,原,原,因,因,分,分,析,析,及,及,结,结,论,论,：,：通,过,过,调,调,查,查,分,分,析,析,认,认,为,为,，,，,此,此,次,次,事,事,故,故,的,的,主,主,要,要,原,原,因,因,为,为,：,：1,）,）3,号,号,蒸,蒸,球,球,与,与,出,出,浆,浆,管,管,道,道,接,接,合,合,部,部,的,的,伸,伸,缩,缩,节,节,内,内,紧,紧,固,固,销,销,钉,钉,损,损,坏,坏,，,，,连,连,接,接,处,处,错,错,位,位,脱,脱,落,落,，,，,是,是,这,这,起,起,事,事,故,故,的,的,直,直,接,接,原,原,因,因,，,，,车,车,间,间,的,的,门,门,朝,朝,里,里,开,开,，,，,致,致,使,使,事,事,故,故,发,发,生,生,时,时,，,，,人,人,员,员,无,无,法,法,逃,逃,避,避,，,，,也,也,是,是,造,造,成,成,人,人,员,员,死,死,亡,亡,的,的,直,直,接,接,原,原,因,因,之,之,一,一,。,。2,）,）,该,该,蒸,蒸,球,球,移,移,装,装,前,前,，,，,未,未,进,进,行,行,检,检,验,验,，,，,也,也,未,未,办,办,理,理,移,移,装,装,手,手,续,续,，,，,设,设,备,备,隐,隐,患,患,未,未,能,能,及,及,时,时,发,发,现,现,并,并,排,排,除,除,，,，,是,是,这,这,次,次,事,事,故,故,的,的,间,间,接,接,原,原,因,因,。,。,3）,由,由,于,于单,位,位领,导,导参,国,国家,有,有关,锅,锅炉,压,压力,容,容器,及,及压,力,力管,道,道的,安,安全,不,不重,视,视，,没,没有,制,制定,相,相关,的,的管,理,理制,度,度，,人,人员,也,也未,经,经安,全,全知,识,识培,训,训和,考,考核,就,就上,岗,岗，,安,安全,技,技术,人,人员,未,未能,及,及时,检,检验,发,发现,损,损坏,的,的紧,固,固销,钉,钉，,使,使设,备,备带,病,病运,行,行，,也,也是,这,这次,事,事故,的,的重,要,要原,因,因。,结论：该,事,事故是一,起,起严重的,设,设备损坏,事,事故，属,责,责任事故,。,。,三预防,事,事故发生,措,措施的建,议,议：,1. 要,用,用这次血,的,的教训，,教,教育全体,职,职工，增,强,强安全意,识,识，牢固,树,树立安全,第,第一的观,念,念，切实,加,加强对安,全,全生产的,领,领导和管,理,理，健全,组,组织，完,善,善制度，,采,采取有力,措,措施，把,安,安全生产,落,落到实处,；,；2. 切实,加,加强对设,备,备的安全,管,管理，做,好,好维修保,养,养，特别,要,要加强对,压,压力容器,和,和锅炉的,监,监督和检,验,验，彻底,消,消除事故,隐,隐患，杜,绝,绝类似事,故,故的发生,；,；,3.,加,加大安,全,全生产,宣,宣传力,度,度，增,强,强全员,安,安全意,识,识，对,特,特种作,业,业人员,要,要进行,专,专门培,训,训和考,核,核，做,到,到持证,上,上岗，,切,切实提,高,高他们,的,的安全,知,知识和,安,安全技,能,能，自,觉,觉制止,和,和消除,各,各种“,三,三违”,现,现象；4. 立,即,即停止,设,设备运,行,行，由,市,市锅检,所,所进行,检,检验，,符,符合安,全,全使要,求,求且办,理,理移装,有,有关手,续,续后，,方,方可恢,复,复运行,。,。,案,例,六,火药爆,炸,炸事故,辽阳市,庆,庆阳化,工,工厂爆,炸,炸,发生时间：,1991年2月9日,发生地点：,辽宁省辽阳市庆阳化工厂,伤亡人数：,造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人,经济损失：,2000,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,特大伤亡事故,事故类别：,火药爆炸,起 因 物：,化学品,事故原因：,操作错误、忽视安全、忽视警告,【案情,】,】,一、事,故,故概况,及,及经过,1991年2,月,月9日19时30分,，,，辽宁,省,省辽阳,市,市庆阳,化,化工厂,二,二分厂,梯,梯恩梯,生,生产线,发,发生特,大,大爆炸,事,事故，,造,造成17人死,亡,亡，重,伤,伤13,人,人，轻,伤,伤94,人,人 ，,硝,硝化房,全,全部炸,毁,毁，附,近,近其它,厂,厂房设,施,施均遭,到,到严重,破,破坏，,造,造成直,接,接经济,损,损失达2000万元,。,。,2月9,日,日19,时,时15,分,分左右,，,，硝化,工,工组3,段,段2号,机,机手牛,某,某某送,样,样返回,机,机台后,，,，发现2号机,分,分离器,压,压盖处,往,往外冒,烟,烟，就,将,将分离,器,器雨淋,阀,阀打开,，,，并打,开,开硝化,机,机的旁,路,路水开,关,关进行,降,降温，,然,然后到,仪,仪表室,向,向班长,张,张某某,报,报告。,仪,仪表工,看,看了一,下,下仪表,室,室内仪,表,表温度,不,不到97，,还,还未达,到,到报警,温,温度100105,。张,某,某某即,同,同2名,仪,仪表工,与,与牛某,某,某一起,到,到硝化,工,工房南,大,大门处,，,，张让,牛,牛去打,开,开安全,硫,硫酸，,并,并让仪,表,表工关,掉,掉“MNT”,，,，停止,送,送料。,牛某某打开,安,安全硫酸，,同,同时将机前,循,循环打开，,因,因烟太大，,不,不能在机台,坚,坚持观察分,离,离器温度变,化,化，便离机,往,往南大门走,去,去。当他走,到,到二段一号,和,和二号机附,近,近时，发现,三,三段二号机,分,分离器着火,，,，便到南大,门,门报告班长,张,张某某，张,某,某某也同时,看,看到火从二,号,号机分离器,压,压盖处窜出,，,，瞬间大火,漫,漫延整个硝,化,化工房，张,某,某某大喊快,撤,撤，当他们,跑,跑到距工房30米处时,，,，发生丁爆,炸,炸。,【评析】,二、事故原,因,因分析,这是一起操,作,作人员违章,操,操作而导致,的,的爆炸事故,。,。张某某在,接,接到分离器,冒,冒烟的报告,后,后，未按该,厂,厂岗位操,作,作与安全防,火,火守则第5条第5项,的,的规定“分,离,离器温度超,过,过上线10,或冒烟时,开,开废酸循环,阀,阀进行本机,循,循环，同时,将,将硝化物和,废,废酸向相邻,两,两机分摊”,，,，采取打开,废,废酸循环阀,进,进行降温这,一,一关键措施,，,，而错误地,让,让牛某某打,开,开安全硫酸,，,，严重违章,指,指挥，同时,违,违反该守则,第,第5条第8,项,项“在整个,处,处理不正常,情,情况过程中,，,，在未处理,妥,妥善之前不,准,准离开工作,岗,岗位”的规,定,定，擅自离,开,开岗位,，,特别是当其,发,发现起火之,后,后，没有立,即,即返回机台,切,切断该设备,与,与其它设备,联,联系，反而,离,离岗跑掉。,牛,牛某某在处,理,理分离器冒,烟,烟过程中，,没,没有带防毒,面,面具，使其,无,无法在机台,观,观察温度变,化,化情况，违,反,反该厂岗,位,位操作与安,全,全防火守则,第5条第8项规定。,二,二人的行为,触,触犯中华,人,人民共和国,刑,刑法第114条规定,，,，构成重大,责,责任事故罪,。,。,三、,对,对事,故,故责,任,任者,的,的处,理,理,辽阳,市,市人,民,民检,察,察院,以,以重,大,大责,任,任事,故,故罪,对,对牛,某,某某,、,、张,某,某某,提,提起,公,公诉,。,。辽,阳,阳市,人,人民,法,法院,以,以同,罪,罪判,处,处牛,某,某某,有,有期,徒,徒刑3年,，,，缓,刑,刑3,年,年，,判,判处,张,张某,某,某有,期,期徒,刑,刑2,年,年，,缓,缓刑3年,。,。,案例,七,七,鄂西,州,州化,工,工厂,火,火药,爆,爆炸,发生时间：,1992年6月27日,发生地点：,湖北省鄂西自治州化工厂,伤亡人数：,22人死亡，3人受伤,经济损失：,40.48,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,特大伤亡事故,事故类别：,火药爆炸,起 因 物：,化学品,事故原因：,对现场工作缺乏检查或指导错误,【案,情,情】,一、,事,事故,概,概况,及,及经,过,过,1992,年,年6,月,月27日,上,上午10,时,时42分,，,，湖,北,北省,鄂,鄂西,自,自治,州,州化,工,工厂,发,发生,一,一起,火,火药,爆,爆炸,事,事故,，,，造,成,成22人,死,死亡,，,，3,人,人受,伤,伤，700余,平,平方,米,米厂,房,房及,部,部分,机,机器,设,设备,被,被炸,毁,毁，,直,直接,经,经济,损,损失,达,达4048,余,余万,元,元的,特,特大,事,事故,。,。,1992年6,月,月27,日,日9时30分,，,，鄂西,自,自治州,化,化工厂,“,“84,”,”号车,间,间条装,工,工序一,螺,螺旋输,动,动器空,心,心螺杆,在,在工作,中,中断裂,，,，被输,送,送器上,撮,撮药的,临,临时工,黄,黄某某,发,发现，,即,即向安,全,全员李,某,某某和,车,车间副,主,主任熊,某,某某(,当,当天代,班,班、事,故,故中死,亡,亡)报,告,告，熊,某,某某了,解,解情况,后,后，为,了,了不影,响,响生产,，,，在生,产,产继续,进,进行、,人,人员未,撤,撤出生,产,产区的,情,情况下,，,，违章,指,指挥无,证,证焊工,范,范某某(已死)负责,焊,焊接输,送,送器。,李某某,即,即到厂,部,部办理,“,“动火,证,证”。,因,因厂安,全,全科的,两,两名干,部,部及4,名,名正付,厂,厂长因,工,工外出,，,，李某,某,某便自,己,己写了,一,一张内,容,容为“84号,车,车间需,要,要动火,，,，条装,车,车间一,螺,螺旋动,火,火焊接,”,”的便,条,条动火,证,证，去,找,找厂办,主,主任吴,某,某某审,批,批。吴,某,某某说,自,自己无,权,权审批,，,，便和,李,李某某,一,一起找,到,到厂工,会,会主席,王,王某某,。,。王某,某,某不按,有,有关动,火,火管理,审,审批规,程,程询问,安,安全动,火,火准备,情,情况，,明,明知未,经,经厂安,全,全科现,场,场检查,分,分析，,擅,擅自越,权,权批准,动,动火，,在,在便条,“,“动火,证,证”上,签,签署“,同,同意动,火,火，注,意,意安全,”,”。,随后,，,，李,某,某某,回,回到,车,车间,，,，将,王,王某,某,某签,发,发的,便,便条,动,动火,证,证交,给,给范,某,某某,，,，然,后,后对,需,需要,焊,焊接,处,处周,围,围的07cm范,围,围的,炸,炸药,进,进行,清,清扫,、,、冲,洗,洗。10,时,时1O分,许,许，,在,在不,具,具备,安,安全,动,动火,的,的条,件,件下,，,，由,李,李某,某,某同,意,意并,监,监护,无,无证,焊,焊工,范,范某,冒,冒险,作,作业,，,，动,火,火焊,接,接螺,旋,旋输,送,送器,焊,焊杆,。,。10时30,分,分，,李,李某,某,某发,现,现输,送,送器,空,空心,螺,螺杆,内,内有,残,残存,的,的炸,药,药，,并,并有,大,大量,烟,烟雾,从,从断,裂,裂处,喷,喷出,，,，当,即,即将,此,此情,况,况告,诉,诉范,某,某某,并,并问,是,是否,有,有危,险,险，,范,范说,“,“清,洗,洗不,出,出来,，,，没,办,办法,，,，可,能,能问,题,题不,大,大。,”,”李,便,便用,水,水冲,洗,洗螺,杆,杆降,温,温，,范,范继,续,续违,章,章施,焊,焊，,此,此后,李,李某,某,某为,找,找包,装,装袋,离,离开,车,车间,。,。10时42,分,分，,该,该车,间,间发,生,生爆,炸,炸。,【评析】,二、事故,原,原因分析,经有关专,家,家鉴定，,这,这次爆炸,事,事故的直,接,接原因是,电,电焊焊接,螺,螺旋输送,器,器空心螺,杆,杆的断裂,处,处，引起,管,管内炸药,爆,爆炸，并,引,引爆“V,”,”型槽内,炸,炸药，进,而,而诱爆车,间,间内存留,的,的全部炸,药,药。参与,爆,爆炸的炸,药,药总药量,在,在4吨以,上,上。事故,的,的直接责,任,任人为专,职,职安全员,李,李某某和,工,工会主席,王,王某某。,市,市人民检,察,察院还查,明,明厂长鲍,某,某某、副,厂,厂长陈某,某,某应负次,要,要直接责,任,任。,鲍某某自1991年担,任,任厂长职务,以,以来，未认,真,真执行上级,部,部门的有关,指,指示和规定,，,，鄂西州劳,动,动局自1991年5月,三,三次下发文,件,件，要求该,厂,厂派送未取,得,得合格证书,而,而从事焊接,工,工作的人员,参,参加安全技,术,术培训，鲍,某,某某拒不执,行,行，并且先,后,后五次签发,“,“动火证”,，,，同意和默,许,许未经安全,技,技术培训的,焊,焊接人员上,岗,岗作业。,陈某主管该,厂,厂生产、安,全,全工作，虽,然,然对不派送,焊,焊接人员参,加,加安全技术,培,培训的作法,提,提出过意见,，,，但未能在,自,自己的工作,职,职权范围内,对,对焊接作业,人,人员进行调,整,整，而且多,次,次签发“动,火,火证”，同,意,意无证焊工,长,长期违章上,岗,岗作业。致,使,使该厂无证,上,上岗焊接现,象,象严重，最,终,终酿成特大,爆,爆炸事故。,恩施市人民,检,检察院认为,，,，李某某身,为,为专职安全,员,员，负有制,止,止违章作业,和,和违章指挥,的,的法定义务,，,，但却违反,有,有关规定，,不,不认真履行,职,职责；王某,某,某身为工会,主,主席，滥用,职,职权，在明,知,知动火证未,经,经厂安全部,门,门检查的情,况,况下，越权,批,批准动火；,鲍,鲍某某、陈,某,某身为企业,领,领导人，忽,视,视安全生产,，,，违反有关,规,规定，对本,厂,厂长期使用,无,无证焊工上,岗,岗作业违章,行,行为熟视无,睹,睹。以上四,人,人的行为触,犯,犯中华人,民,民共和国刑,法,法第187条的规定,，,，均已构成,玩,玩忽职守罪,。,。,三、对事故,责,责任者的处,理,理,恩施市人民,检,检察院于1992年12月16日,，,，依法决定,对,对李某某、,王,王某某提起,公,公诉。鉴于,鲍,鲍某某、陈,某,某对事故负,有,有次要直接,责,责任，且在,事,事故发生后,，,，积极组织,参,参加现场救,护,护，配合调,查,查和处理善,后,后工作，并,积,积极参与领,导,导筹备恢复,生,生产的工作,，,，认罪态度,好,好，确有悔,罪,罪表现，根,据,据中华人,民,民共和国刑,法,法第32,条,条之规定，,决,决定对其二,人,人免予起诉,。,。恩施市人,民,民法院判处,李,李某某有期,徒,徒刑2年，,缓,缓刑2年；,判,判处王某某,有,有期徒刑1,年,年，缓刑1,年,年。,案例八,锅炉炉膛煤,气,气爆炸事故,案,案例,发生时间：,2000年9月23日,发生地点：,山西省潞城市潞宝焦化实业总公司,伤亡人数：,死亡2人、重伤5人、轻伤3人,经济损失：,49.42,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,特大伤亡事故,事故类别：,锅炉爆炸,起 因 物：,锅炉,事故原因：,玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程,【案情】,山西省潞城,市,市潞宝焦化,实,实业总公司,所,所属煤气发,电,电厂于2000年9月23日发生,了,了一起锅炉,炉,炉膛煤气爆,炸,炸事故。此,锅,锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发,电,电。于1999年11,月,月制造。此,次,次爆炸事故,造,造成死亡2,人,人、重伤5,人,人、轻伤3,人,人，直接经,济,济损失：49.42万,元,元。,1.事故发,生,生经济及破,坏,坏情况,2000年9月23日,上,上午10时15分，潞,宝,宝煤气发电,厂,厂厂长指令,锅,锅炉房带班,班,班长对锅炉,进,进行点火，,随,随即该班职,工,工将点燃的,火,火把从锅炉,从,从南侧的点,火,火口送入炉,膛,膛时发生爆,炸,炸事故。,尚未正式移,交,交使用的煤,气,气发电锅炉,在,在点火时发,生,生炉膛煤气,爆,爆炸，炉墙,被,被摧毁，炉,膛,膛内水冷壁,管,管严重变形,，,，最大变形,量,量为1.5,米,米。钢架不,同,同程度变形,，,，其中中间,两,两根立柱最,大,大变形量为230mm,，,，部分管道,、,、平台、扶,梯,梯遭到破坏,，,，锅炉房操,作,作间门窗严,重,重变形、损,坏,坏。,锅炉烟道、,引,引风机被彻,底,底摧毁，烟,囱,囱发生粉碎,性,性炸毁，砖,飞,飞落到直径,约,约80m范,围,围内，砸在,屋,屋顶的较大,体,体积烟囱砖,块,块造成锅炉,房,房顶11处,孔,孔洞，汽轮,发,发电机房顶13处孔洞,，,，最大面积,约,约15m2,，,，锅炉房东,墙,墙距屋顶1.5m处有12m长的,裂,裂缝。,炸飞的烟囱,砖,砖块将正在,厂,厂房外施工,的,的人员2人,砸,砸死，别造,成,成人重伤,，,，3人轻伤,。,。爆炸冲击,波,波还使距锅,炉,炉房500m范围内的,门,门窗玻璃不,同,同程度地被,震,震坏。,事,事故发生后,，,，当地有关,部,部门非常重,视,视，迅速赶,赴,赴事故现场,组,组织抢救，,对,对死伤人员,进,进行了妥善,处,处置。潞城,市,市政府责成,有,有关部门和,人,人员对事故,进,进行了调查,。,。,2.事故前,设,设备状况,该锅炉为无,锡,锡锅炉厂1999年11月制造，,产,产品编号为99077,，,，无锡市锅,炉,炉压力容器,检,检验所对该,锅,锅炉进行了,监,监检，监检,证,证书号为G99X186，锅炉安,装,装单位为山,西,西省电力公,司,司建设三公,司,司。该炉2000年1,月,月6日到货,，,，4月20,日,日开始安装,，,，5月30,日,日水压试验,合,合格。,8月13日,第,第一次点火,进,进行烘炉，,至,至9月6日,锅,锅炉进入调,试,试，9月9,日,日72小时,试,试运行结束,，,，9月10,日,日9月13日3日电,建,建三公司对,调,调试中提出,的,的问题进行,消,消缺处理。9月16日,下,下午2时锅,炉,炉点火进行,机,机组试运行,，,，17日因,煤,煤气供应不,足,足停炉。此,后,后点火试运,均,均由电厂进,行,行。,【评析】,3.事故原,因,因分析,此次爆炸事,故,故是由于炉,前,前2号燃烧,器,器（北侧）,手,手动蝶阀（,煤,煤气进气阀,）,）处于开启,状,状态（应为,关,关闭状态）,，,，致使点火,前,前炉膛、烟,道,道、烟囱内,聚,聚集大量煤,气,气和空气的,混,混合气，且,混,混合比达到,轰,轰爆极限值,，,，因而在点,火,火瞬间发生,爆,爆炸。具体,分,分析如下：,1,、,、,当,当,班,班,人,人,员,员,未,未,按,按,规,规,定,定,进,进,行,行,全,全,面,面,的,的,认,认,真,真,检,检,查,查,，,，,在,在,点,点,火,火,时,时,未,未,按,按,规,规,程,程,进,进,行,行,操,操,作,作,，,，,使,使,点,点,火,火,装,装,置,置,的,的,北,北,蝶,蝶,阀,阀,在,在,点,点,火,火,前,前,年,年,于,于,开,开,启,启,状,状,态,态,，,，,是,是,导,导,致,致,此,此,次,次,爆,爆,炸,炸,事,事,故,故,的,的,直,直,接,接,原,原,因,因,。,。2,、,、,煤,煤,气,气,发,发,电,电,厂,厂,管,管,理,理,混,混,乱,乱,，,，,规,规,章,章,制,制,度,度,不,不,健,健,全,全,，,，,厂,厂,领,领,导,导,没,没,有,有,执,执,行,行,有,有,关,关,的,的,指,指,挥,挥,程,程,序,序,，,，,没,没,有,有,严,严,格,格,要,要,求,求,当,当,班,班,人,人,员,员,执,执,行,行,操,操,作,作,规,规,程,程,，,，,未,未,制,制,止,止,违,违,规,规,操,操,作,作,行,行,为,为,，,，,责,责,职,职,不,不,明,明,，,，,规,规,章,章,制,制,度,度,不,不,健,健,全,全,也,也,是,是,造,造,成,成,此,此,将,将,爆,爆,炸,炸,事,事,故,故,的,的,原,原,因,因,之,之,一,一,。,。,3、公,司,司领导,重,重生产,、,、轻安,全,全，重,效,效益、,轻,轻管理,。,。在安,全,全生产,方,方面失,控,控，特,别,别是在,各,各厂的,协,协调管,理,理方面,缺,缺乏有,效,效管理,和,和相应,规,规章制,度,度，对,各,各厂的,安,安全生,产,产工作,不,不够重,视,视，也,是,是造成,此,此将爆,炸,炸事故,的,的原因,之,之一。,4.预,防,防事故,发,发生的,措,措施,(1),潞,潞宝集,化,化实业,总,总公司,要,要认真,贯,贯彻落,实,实国家,有,有关锅,炉,炉压力,容,容器的,法,法律、,法,法规和,江,江泽民,总,总书记,的,的重要,讲,讲话精,神,神，真,正,正从思,想,想上吸,取,取教训,，,，引以,为,为戒，,制,制定出,有,有效的,详,详细的,安,安全措,施,施，健,全,全各项,安,安全管,理,理制度,。,。,2),进,进一,步,步完,善,善各,级,级安,全,全生,产,产责,任,任制,，,，明,确,确锅,炉,炉安,全,全管,理,理的,有,有关,事,事项,和,和要,求,求，,把,把锅,炉,炉的,安,安全,管,管理,工,工作,落,落到,实,实处,。,。(3),各,各有,关,关部,门,门要,严,严格,执,执行,各,各项,规,规章,制,制度,及,及操,作,作规,程,程，,层,层层,落,落实,，,，责,任,任到,人,人，,消,消除,麻,麻痹,思,思想,和,和侥,幸,幸心,理,理，,操,操作,程,程序,规,规范,化,化，,从,从组,织,织指,挥,挥、,安,安全,措,措施,、,、规,章,章制,度,度、,操,操作,规,规程,上,上彻,底,底堵,塞,塞漏,洞,洞，,消,消除,隐,隐患,，,，从,而,而防,止,止类,似,似事,故,故再,次,次发,生,生。,4,安,安全,生,生产,存,存在,的,的问,题,题是,研,研制,和,和生,产,产的,技,技术,负,负责,人,人仅,熟,熟悉,配,配方,和,和应,用,用，,在,在工,程,程化,方,方面,和,和使,用,用生,产,产这,些,些危,险,险品,方,方面,缺,缺乏,应,应有,知,知识,。,。5,具,具体,操,操作,人,人员,缺,缺乏,特,特殊,行,行业,应,应有,的,的岗,位,位知,识,识，,没,没有,经,经过,消,消防,培,培训,和,和其,他,他上,岗,岗前,的,的各,种,种岗,位,位培,训,训。,七、,处,处理,意,意见,1,赵,赵钦,国,国和,陈,陈国,琅,琅的,行,行为,已,已构,成,成危,险,险物,品,品肇,事,事罪,，,，由,司,司法,部,部门,追,追究,其,其刑,事,事责,任,任。,鉴,鉴于,爆,爆炸,事,事故,直,直接,责,责任,人,人谢,海,海勤,在,在爆,炸,炸中,已,已经,死,死亡,，,，不,再,再追,究,究其,法,法律,责,责任,。,。2,对,对韶,关,关凡,口,口铅,锌,锌矿,及,及其,负,负责,人,人依,照,照,中,中华,人,人民,共,共和,国,国消,防,防法,和,广,东,东省,实,实施,中,华,华人,民,民共,和,和国,消,消防,法,法,办,办法,作,罚,罚款,处,处理,。,。,案例,九,九,丹阳,市,市江,苏,苏丹,化,化集,团,团,化工,助,助剂,厂,厂“11,17”,重,重大,死,死亡,事,事,故,伤亡人数：,3人死亡2人重伤,经济损失：,36,（万元）,事故行业：,石油化工,事故性质：,事故类别：,中毒和窒息,起 因 物：,化学品,事故原因：,对现场工作缺乏检查或指导错误,【案,情,情】,一、,基,基本,情,情况,1、,企,企业,名,名称,：,：江,苏,苏丹,化,化集,团,团公,司,司化,工,工助,剂,剂厂,。,。2、,业,业别,：,：化,工,工3、,企,企业,性,性质,：,：镇,办,办企,业,业，,因,因产,品,品结,构,构调,整,整，,该,该厂l992,年,年与,江,江苏,丹,丹化,集,集国,公,公司,脱,脱钩,，,，但,未,未更,改,改营,业,业执,照,照，,现,现无,任,任何,隶,隶属,关,关系,。,。4、,事,事故,发,发生,时,时间,和,和地,址,址：l999,年,年11月17,日,日13时45,分,分，,丹,丹阳,市,市珥,陵,陵镇,江,江苏,丹,丹化,集,集团,公,公司,化,化工,助,助剂,厂,厂硝,酸,酸铅,车,车间,新,新增,设,设正,在,在施,工,工中,的,的转,化,化池,内,内。5,、,、事,故,故类,别,别：,中,中毒,。,。,6、事,故,故的伤,亡,亡情况,：,：这起,事,事故共,造,造成3,人