支气管哮喘儿科学教研室

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支气管哮喘,儿科学教研室,一、流行病学,当今世界最常见的慢性疾病,16岁患病较多，青春期以前有性别差异。,发病率有上升趋势,GINA(Global initiative for asthma),二、定义,由嗜酸性粒细胞肥大细胞、和T淋巴细胞等多种,炎性细胞,参与的,气道慢性炎症,，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并出现临床症状。,三、病因,遗传和环境,多基因 过敏原、呼吸道感染,特异体质、触发因素,四、发病机制,免疫因素,DC1 IL12,-TH1 INF,TH0,TH2 ILS B,DC2 +IL4,ILS：IL4、IL5、IL10、IL13,神经因素,受体功能低下，,肾上腺能神经反应性强，NANC功能紊乱（VIP、NO；P物质）,精神因素,内分泌因素:高达,30-50%,青春期儿童哮喘会消失,但常会在成年后重新出现。,遗传学背景,诱发因素：呼吸道感染、变应原,2、发病机制,炎性介质、平滑肌收缩 、化学趋化反应,免疫刺激（抗原）,非免疫刺激（病,毒感染、物理,化学刺激）,肥大细胞,上皮细胞,巨噬细胞,淋巴细胞,嗜酸细胞,自主神经系统,轴索反应,神经肽,粒细胞溶解反应,嗜中、嗜酸、嗜碱,活化单核细胞,巨噬细胞、淋巴细胞,炎性介质,气道水肿、细胞浸润,上皮下纤微化,粘液分泌、血管通透性,气道高反应性,支气管哮喘,五、病理,炎性介质（水肿）,炎性细胞浸润,基底膜平滑肌增厚,粘液栓,末端肺泡萎缩或扩张,六、病理生理,慢性气道炎症,气流受阻,1.急性支气管痉挛(IAR),2.气道壁肿胀(LAR),3.慢性粘液栓形成,4.气道重塑,气道高反应性,七、临床表现,症状+体征（望、触、叩、听）,哮喘急性发作期分度的诊断标准,临床特点 轻度 中度 重度 呼吸暂停,呼吸急促 走路时 说话时 休息时,体位 能成句 成短句 单子 不能说话,激惹状况 可能出现 经常出现 经常出现 嗜睡意识模糊,出汗 无 有 大汗淋漓,呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 呼吸可暂停,辅助呼吸肌 一般没有 通常有 通常有 胸腹矛盾运动,及三凹征,哮鸣音 散再 响亮弥散 响亮弥散 减弱或消失,PaO,2,正常,60mmHg,60mmHg（紫绀）,PaCO,2,45,mmHg,45,mmHg,45,mmHg,SaO2,95%9195%,90%,非急性发作期哮喘病情的评价,病情 临床特点,重度 症状频繁发作，体力活动受限,严重影响睡眠，,PEF或FEV,1,60%预计值，PEF变异率,30%,中度 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状大,于每周1次,PEF或FEV,1,60%，,80%预计值，PFE,变异率,30%,轻度 症状 每周1次，但,每天1次，发作可能影响,活动和睡眠，夜间哮喘症状大于每月2次，PEF或,FEV,1,80%预计值，PFE变异率20-30%,间歇发作 间歇出现症状，每周1次短期发作（数小时-,数天），夜间哮喘症状每月产次，发作期间,无症状，肺功能正常，PEF或FEV,1,80%预计值，,PFE变异率,20%,峰流速的测定（PEF）：测定时身体站立，深吸气达肺活量，然后立即以短的最大的呼气到水平位。,日间变异率：（PEF晚间值-PEF早间值）,（,PEF晚间值+PEF早间值）,昼夜变异率,20%可诊断为哮喘,八、实验室,外周血嗜酸性粒细胞,X线,肺功能,皮肤试验,九、诊断,（一）婴幼儿哮喘诊断标准,（二）喘息性支气管炎,（三）儿童哮喘诊断标准,（四）咳嗽变异性哮喘,婴幼儿哮喘,年龄岁，喘息发作，可按记分法进行诊断,1、喘息发作次，3分,2、肺部出现哮鸣音，2分,3、喘息症状突然发作，1分，有特异性病史，1分。,1、2级亲属中有哮喘病史，1分。,总分5分者诊断为婴幼儿哮喘；,哮喘发作只有2次，或总分,4分者初步诊断为婴幼,儿哮喘（喘息性支气管炎）。如肺部有哮鸣音可作,以下试验：,1肾上腺素0.01ml/Kg/次皮下注射，15-20分钟,若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；,以沙丁醇胺气雾剂或溶液雾化吸入，观察喘息或,哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。,3岁以上儿童哮喘的诊断标准,1、喘息呈反复发作（或可追溯与某种变应原或刺,激有关）；,2、发作时肺部出现哮鸣音,3、平喘药治疗有效。疑似病例可选用1肾上腺素,皮下注射，最大量不超过0.3ml/次，或以沙丁醇胺,气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效,者有于助诊断,咳嗽变易性哮喘,1、咳嗽持续或反复发作大于月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，痰少。,2、临床无感染迹象，或经长期抗生素治疗无效。,3、气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）,4、有个人过敏史或家族史、变应原试验阳性可作辅助诊断气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断除外其它原因引起的慢性咳嗽,十、治疗,（一）原则：,长期、持续、规范、个体化,1、发作期：快速缓解症状：抗炎平喘,2、缓解期：长期控制炎症，抗炎，降低气,道高反应堆性，避免触发因素，,自我保健,（二）目的：1、尽可能控制消除哮喘症状,2、使哮喘发作次数减少甚至不发,3、肺功能正常或接近正常,4、能参加正常活动包括体育锻炼,5、,2,激动剂用量最少，乃至不,用,6,、预防发展为不可逆性气道阻塞,（三）治疗方法：,1、去除病因,2、控制发作（药名、剂型、剂量、方法）,（1）糖皮质激素：增加CAMP合成，增加气,道平滑肌对,2,受体的敏感性，阻止白,三烯、前列腺素、血栓素、血小板活,化因子合成，抑制炎症细胞迁移和活,动。,吸入糖皮质激素：丙酸倍氯米松（必,可酮、贝可乐）地去炎松（普米克）,口服：强的松,静脉：Hc、MP（Dx),(2),2,受体激动剂：活化CAMP酶，增加CAMP合成，舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除能力，降低血管通透性，调节肥大细胞嗜硷粒细胞介质的释放,肾上腺素（1：1000）,舒喘灵2.4mg/Tab 0.1mg/Kg/d,tid,氨哮素40ug/tab 学龄儿童1/2#tid,博利康尼(Bricanyl)2.5mg/tab 0.075mg/Kg/d,学龄儿童1/2#tid,美喘清(Procaterol)25ug/tab,1.25ug/kg/天或分成Bid,或临睡前,(作用持续12小时),舒喘灵4ug/kg/次,6-小时/次,短效,2,-R吸入剂:沙丁胺醇(喘康速)、特布他林,（作用4-6小时）,受体拮抗剂:Regitine,抗胆碱能药物:Scoplamine,肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠、酮替芬,白三烯拮抗剂：扎鲁斯特,（顺尔宁）,3、哮喘持续状态的处理：,吸氧、补液纠酸、糖皮质激素、支气管扩张剂、,肾上腺素、呼吸机,4、预防复发：免疫治疗、细胞膜稳定剂、,吸入激素、自我管理,机械通气的指针,严重持续性呼吸困难,呼吸音减弱，哮鸣音消失,呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限,意识障碍，昏迷,吸入40%氧气而紫绀仍无改善、PaCO,2,65mmHg,婴幼儿阶梯式治疗方案,第4级 严重持续,控制药物,每日用药：,吸入皮质激素,用辅以储雾器和面罩的MDI每日,1mg，或,雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次,或雾化吸入丁去炎松或BDP1mg，每日两次,如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用。,缓解药物,：吸入,2,激动剂,第3级 中度持续,控制药物,每日用药：,吸入皮质激素,用辅以储雾器和面罩的MDI每日,400-800,mg,，或,雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次,或雾化吸入丁去炎松或BDP,1mg，每日两次,缓解药物,：根据症状需要吸入,2,激动剂,第2级 轻度发作,控制药物,每日用药,吸入皮质激素200-400,mg,或,色甘酸钠,缓解药物,：吸入或口服,2,激动剂,第1级 间歇发作,控制药物：无须用药,缓解药物,：吸入短效,2,激动剂,降级治疗,：,每3-6月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少以达3个月，就可以逐步降级治疗。,升级治疗,：,如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最,先应该审核病人用药技术、病人遵循用药方,案的情况和环境控制情况（避免变应原和其,它触发因素）。,4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7Gy)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK