多发性损伤的急诊

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,多发性损伤的急诊处理原则,沁水县人民医院 畅朝阳,一 多发性损伤的概念,指的是单个致病因子引起的多系统或多脏器的严重损伤。至少要有2个以上的脏器严重损伤才能诊断为多发性损伤。,二 多发性损伤的诊断标准,在下表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤，但仅有7和第8项合并者，不能作为多发性损伤,受伤部位,损伤脏器,1 颅脑损伤,颅内血肿，脑挫裂伤及颅底骨折,2 颈部损伤,颈椎损伤 不论有无神经损伤,3 颜面损伤,开放性骨折伴有大出血,4 胸部损伤,气胸，血胸，气管和支气管破裂，连枷胸，膈疝，心脏大血管损伤和纵膈气肿，不论有无肋骨骨折,5 腹部损伤,腹腔内脏器,6,骨盆骨折,伴有后腹膜血肿致休克,7 上肢,肩胛骨或长骨骨折,8 下肢,长骨骨折,9 软组织损伤,伴有广泛的挫伤，出血,三 多发性损伤的发病原因和损伤部位,1 发病原因 交通事故，高出坠落和工伤。,2 多发性损伤部位发生率依次为，骨盆，四肢骨折，胸部，颅脑损伤和腹部损伤。,原因,部位,步行时车祸受伤,颅脑和胸部外伤,驾驶员汽车方向盘挫伤,胸腹部损伤,汽车挡风玻璃撞伤,颜面骨折和颈椎损伤,汽车内安全带勒伤,腹部腰椎损伤,高空坠落伤,复杂多发性损伤,四 多发性损伤的抢救组织管理原则,1 必须有各专科医师组成治疗组,2 由医疗组组长决定治疗的先后顺序,3 抢救中详细分析受伤机制，应预见可能产生的损伤。要反复检查避免遗漏重要的损伤。,4 预防和治疗已出现的和尚未出现的并发症。,五 多发性损伤分阶段治疗顺序,1 第一阶段 立刻检查生命体征，包括血压，呼吸，脉搏，意识和体温等，2分钟快速检查。要求脱去全部衣着查看伤情。,应2分钟内快速检查，尽快掌握伤情，特别是意识水平，瞳孔大小和反应，四肢活动和胸腹呼吸情况，把握致命伤的情况，如上呼吸道阻塞，张力性气胸，出血性休克，脑疝，心包填塞等,2 第二阶段,a确保气道通畅，正确通气，充分供氧,必要时首先开始心肺复苏，确保气道通畅。鼻导管或面罩吸氧，气管插管，口咽通气道等。张力性气胸的处理，立即采血动脉血气分析,b保持静脉注射通路，及时开始抗休克，应多路静脉输液，中心静脉压测定，采集血标本，林格氏液快速点滴或输血,c控制血压，压迫止血，压脉带止血,d监护心电图和中心静脉压,尽快开通静脉补液通路，最好是多路静脉输液，其中一路应是大静脉，可以施行中心静脉压测定或监护，也可以采血和快速输血或输液，腹膜后血肿，骨盆骨折，腹部内脏出血不能下肢静脉补液,c控制出血，压迫止血，压脉带止血,活动性出血迅速夹闭止血，弥漫性出血用弹力绷带压迫止血和抬高出血肢体。压脉带止血一般不提倡，仅在发生血管撕裂等情况下考虑使用。,d监护心电图和中心静脉压等,3 第三阶段,a插入气囊尿管，插入胃管,b详细追问现在史和过去史,c全身系统体格检查,d最主要的神经系统检查,+,4 第四阶段 辅助诊断检查，放射学诊断进行较简单的诊断性操作决定抢救的先后时间次序,5 第五阶段 主要损伤的特殊治疗和监护的先后顺序,a胸部及心脏大血管。插入胸腔引流管，心包穿刺和开胸,b腹部。探查止血,c颅脑和颅内血肿。在紧急情况下与a和b同时或先后进行,d四肢，颜面和骨盆。骨折整复，固定，牵引，石膏固定，手术整复和扩创,六 多发性损伤的诊断和治疗顺序,1 生命危急时刻的紧急处理，一般原则可见CPR的BLS和ALS，特殊情况需注意，颈部有外伤，气管切断，从该处插入气管导管，心包填塞或张力性气胸等心跳停止应立即开胸心脏按压,2 控制大出血，明显体表出血易诊断，血液常规化验可了解出血程度，并可发现隐蔽的出血，血液进入腹腔，刺激腹膜使血中白细胞上升。每侧血胸可含有2000ml血液，高度怀疑时应拍片确诊。腹腔内出血有腹部压痛，自发性疼痛，腹肌紧张，反跳痛等腹膜刺激症。a病弱或小儿腹膜刺激症不明显。b意识障碍。c胸或骨盆外伤。d手术麻醉后数小时内。,+,3 多发性损伤，常见年轻人，失血12001500ml，血压仍正常，但临床上已出现皮肤湿冷，苍白，心动过速，出冷汗，少尿或无尿，烦躁不安，尤以心动过速120次/分以上为著，均应警惕，一旦收缩压下降到80mmHg以下，常可造成致命后果。,初期休克急救处理要点,a中心静脉压（CVP）大量失血急速输血输液等,b CVP,无脉压差心包填塞心包穿刺或开胸,c CVP,无外部出血或股部软组织出血腹腔内大出血腹腔穿刺,d一侧胸壁皮下血肿，呼吸音低，气管和纵膈向对策移位张力性气胸胸腔引流,外伤性休克治疗中应注意，,a 排除颈部损伤，特别是高颈位骨折。颅脑损伤者，神志不清，10,有颈椎伤。,b 动脉血气分析，pH及CO,2,值指示组织灌注的程度。,c EKG监护。,d 进行血细泡压积检查。,e留置导尿管，尿量每小时少于0.5m1/kg者，指示有明显的低血容量，血压8kPa(60mmHg)，尿量为0,休克纠正指标，,动脉血压正常或接近正常,中心静脉压为0.290.78kPa(38H,2,O),尿量每小时 0.5m1/kg,意识水平好转,周围血循环好转,灌注改善，心输出量3.5L/min,4 无休克症状者，也应补液,a生命体征检查,b开通静脉通路,c化验,d摄片,e全身体检,5 某些外伤的急救观察要点及诊断要点,胸部外伤 有无皮下血肿,气管有无移位,左右胸廓运动是否对称,左右呼吸音有无差别,捻发音,腹部损伤 有无腹膜刺激症,有无肠鸣音,骨盆是否稳定,四肢损伤 是否开放伤,是否有血管损伤,是否伴有神经损伤,全部脱位，骨折是否已整复或固定,颅脑损伤 入院时意识状态和变化情况,瞳孔大小和对光反应,四肢活动情况，去皮层或去脑强直，肌腱反 射，病理征,以上情况均需随访观察,