腹水的诊治-指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹水的诊治,AASAD,临床指南(2003),腹水,-,定义,液体在腹腔内的病理性积聚,人体腹腔正常情况下一般少于,200ml,，,起润滑作用,1500ml,才会出现明显的症状和体征,B,超：可靠探测出,100ml,腹水。,腹水,-,常见病因,病因,百分率,肝硬化,81,恶性肿瘤,10,心力衰竭,3,结核病,2,透析,1,胰腺疾病,1,其它,2,Yamada T,等,Textbook of Gastroenterology,腹水,-,常见病因（,PUMCH,）,北京协和医院总结,1981-1990,年,内科住院腹水,肝硬化占,42.4%,，,肿瘤占,25.9%,，,结核性腹膜炎占,21.8%,，,其它占,9.8%,腹水,-,机理,肝硬化腹水：,门脉高压与水钠潴留：单纯门脉高压很少形成腹水，肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关；低蛋白血症醛固酮灭活不足,恶性肿瘤,：,与部位有关。种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多；肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压；原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水；恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水；肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水。,腹水,-,机理,结核性腹膜炎：,腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管、淋巴管,心力衰竭：,有效血容量减低，继之抗利尿激素、肾素,-,醛固酮及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水,化学性腹膜炎：,创伤、炎症及肿瘤等病因致血液、胆汁、胰液和肠液漏入腹腔形成腹水,其它：,慢性肾病、自身免疫病、腹膜寄生虫、霉菌性感染、粘液性水肿等。,腹水,-,诊断,临床表现,诊断方法,：,移动性浊音,“水坑征”：腹水量少，患者膝胸位，用搔弹,音检查,B,超检查：,100ml,鉴别：,肠道积气、积液、卵巢肿物、腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆。,腹水,-,检查,外观：,RBC 1010,9,/L,为粉红色，达,2010,9,/L,时为红色，即所谓血性腹水,细胞数：,WBC 0.2510,9,/L,以下；,PMN0.2510,9,/L,，,且没有腹腔内感染源存在的证据，则可诊断自发性腹膜炎（,SBP,）。,肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时，,WBC,升高时淋巴细胞为主,腹水,-,既往观念,漏出液：,多淡黄清亮，比重,1.018,，,Rivalta,阴性，蛋白定量, 25g/L,，,细胞数, 0.110,9,/L,，,肝心肾功能不全性腹水多见,渗出液：,常混浊或脓性，比重,1.018,，,Rivalta,阳性，蛋白定量, 25g/L,，,细胞计数, 0.510,9,/L,，以感染和肿瘤居多。,腹水,-,SAAG,Hoefs,：血清,-,腹水蛋白浓度梯度（,Serum-Ascites Albumin Gradient,，,SAAG,）,的概念,即,同时,检测血清白蛋白与腹水白蛋白并得差值,SAAG,与门脉压力呈正相关,SSAG11g/L,时，诊断门脉高压的准确率达,97%,，其对腹水病因诊断准确性远远优于传统概念。,腹水,-,SAAG,SSAG11g/L,SSAG11g/L,肝硬化、门脉高压 恶性肿瘤性腹水,布,-,加综合征 结核性腹水,心源性腹水 胰源性腹水,粘液性水肿 肾病综合征,自身免疫病性浆膜炎,背 景,1.,肝硬化是美国所有疾病死亡原因,的第,10,位；,2.,腹水在肝硬化的常见合并症中排,第,1,位，其他两种分别是肝性脑,病和消化道出血；,3. 50,的“ 代偿性肝硬化” 出现的第一个,合并症是腹水；,4.,腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，,50,的患者在出现腹水的,2,年后死亡。,5.,很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；,背 景,诊 断,腹水的病因,85,是肝硬化， 其中,非酒精性脂肪性肝炎,(NASH),值得,注意。,15,为非肝脏原因：癌肿,腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎,等为常见的非肝脏原因性腹水。,诊 断,当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁,并检测移动性浊音。如能叩出两胁,浊音，腹水应在,1500ml,以上；如两,胁无移动性浊音，则腹水的可能性,10%。,诊 断,腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的,的诊断方法。,腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上,2,指，向中线,2,指。此处的腹,壁最薄，腹水池较大。,腹水检测项目,1.,细胞计数,(PMN); 6. ALP;,2.,总蛋白； 7.,CEA;,3.,白蛋白； 8. 葡萄糖；,4. 细菌培养； 9. 细胞学检查；,5.,LDH,；,10.,分枝杆菌培养；,血清,-,腹水白蛋白梯度,(SAAG),(Serum-Ascites Albumin Gradient),在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，,SAAG,血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,如果：11,g/L,，,漏出液，为门脉高压腹水；,11g/L,，,渗出液，为其他原因腹水；,在自发性腹膜炎时，,SAAG,不受影响。,细菌培养,应将腹水标本立即装入,血培养瓶,中,送检，可以提高培养的阳性率。,建 议,1.,住院病人和新发生腹水的门诊病,人应当做腹腔穿刺以获取腹水标,本送检；,2.,由于腹腔穿刺引起出血非常少见，,因此没有必要在穿刺前预防性给,予新鲜冻干血浆或血小板；,建 议,recommendations,3.,基本的腹水实验室检查应当包括,腹水细胞计数和分类、腹水总蛋,白定量和,SAAG,：,4.,如疑有腹水感染，则应当用血培,养瓶在床边做细菌培养；,腹水的治疗,针对病因的治疗：如,SAAG,较低，则无,门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，,抗结核，纠正肾病、心衰等；,腹水的治疗,肝硬化腹水的治疗：,1.,限盐：每日,2000mg,，,或88,mmol,。,不限水。,2. 利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞,米。有效率在90以上。,起始剂量(次)：螺内酯100,mg,，,呋塞米40,mg,。,最大剂量(日)：螺内酯400,mg,，,呋塞米160,mg,。,腹水的治疗,每日尿钠排泌量：,每日口服钠量,88mmol,，,肾外排泌10,mmol,，,故尿钠排量应在78,mmol,以上。,腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125,mmol,/L,以上时可不予处理，当血钠低于120,mmol,/L,时，,可适当补钠。,5.,如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因,素，则应当戒酒；,6.,肝硬化腹水的一线治疗包括限盐,(88,mmol,/,天，或每天,2g),和使用利尿剂,(,口服螺内酯和呋塞米,),；,7.,除非血钠低于,120,125mmol/L,，,一,般没有必要限水；,建 议,recommendations,张力性腹水的治疗,1.,大量放腹水：单次放腹水,5L,时是安全,的，可不补充白蛋白。,如补充白蛋白(8,g,白蛋白/,L,腹水)，则可,以放更多的腹水。,2. 大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，,常有好的疗效。,3. 放腹水不作为一线治疗手段。,建 议,8.,张力性腹水患者治疗初始时应当作,腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和,利尿剂治疗；,难治性腹水的治疗,难治性腹水的定义是：,(1),对限盐饮食和高剂量利尿剂,(,每日,400mg,螺内酯，,160mg,呋塞米,),无应答；,(2),在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；,难治性腹水的治疗,(1),多次治疗性放腹水；,(2),肝移植；,(3) TIPS,术；,(4),腹膜静脉分流术；,难治性腹水的治疗,放腹水治疗：,病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即,130mmol/L,。,放,6L,的腹水可去除,780mmol,的钠，放,10L,腹水可去除,1300mmol,的钠。,病人每天摄入,88mmol,的钠，每天经非尿,途径排出,10mmol,钠，如果尿钠无分泌，,则每天净滞留钠,78mmol,。,因此，放,6L,腹,水可去除,10,天的滞留钠，放,10L,腹水可去,除,17,天的滞留钠。,放腹水,4L,以下时，可只补充晶体,液，如盐水、葡聚糖等。不必补,充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。,放腹水治疗：,TIPS,的效果尚有争议，已经发表的,3,个大规,模的随机对照临床试验证明,TIPS,可以良好,地控制腹水。多因素分析提示,TIPS,可以提,高生存率， 预防肝肾综合征。 肝性脑病的,发生率与对照组相似，但,TIPS,组更严重。,关于,TIPS,术,治疗,治疗目的,缓慢逐渐体重下降,不伴副反应,治疗目标,体重下降,1,磅,/,日,伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近,3,磅,/,日而无副作用,治疗方法,绝对卧床休息,良好营养及禁酒、低钠饮食,胰高糖素和胰岛素,补充白蛋白和支链氨基酸,扩容加利尿,利尿剂,利尿剂的选择,对利尿剂治疗无效的腹水处理方法,绝对卧床休息,腹水患者卧位时,增加肾钠排泄和利尿作用,有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加,血浆肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮均下降。,良好营养及禁酒、低钠饮食,强调良好营养及禁酒、低钠饮食（,2g/d,）,的重要性,有严重低钠血症（血清钠,160mg/d,其它襻利尿剂,如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米,尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水,顽固性腹水进行,LVP,的疗效,Tito,在近,1h,中对,38,例肝硬化伴高张力腹水病人抽,10L,腹水，继以经静脉输注,60-80g,白蛋白，其血流动力学及电解质改变与,Gines,所见相似，提示住院,1,日内即可安全地处理此组病人,对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致,有证据表明一次去除腹水,5L,后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。,LVP,疗法常见并发症,感染,电解质紊乱,肾功能障碍,肝性脑病,如能同时输注白蛋白则并发症少见,腹水回输,腹水体外超滤浓缩后再输入与,LVP,并补白蛋白比较研究证实，前者成本,-,效益较高而安全性、效果及存活率相似。,PVS,连续腹水输注与利尿疗法相比,PVS,可更迅速清除张力高的腹水,缩短住院天数,PVS,与,LVP,相比,PVS,在去除腹水的效果上与,LVP,相等,PVS,腹水控制期较长,PVS,有脓毒血症、腹膜炎、,DIC,、,曲张静脉出血等并发症,TIPS,TIPS,起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水,在正式推荐前还需更多病例的对照试验,肝移植,肝硬化病人一旦发生腹水，其,2,年生存率仅约,50%,，而成人肝移植后总的,3-5,年存活率,70%,因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条件尚好时，应考虑作肝移植,成功肝移植后头,2,周，见到动脉血容量、血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素正常化，腹水随之消退,9.,对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口,服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；,10.,肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；,11.,难治性腹水可以多次治疗性放腹水；,建 议,12,单次放腹水量少于,4,5L,时，没有必,要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量,大，可考虑每放出,1L,腹水补充,8,10g,白蛋白；,13,有难治性腹水的患者应当尽快安排肝,移植；,建 议,14,如果病人满足有关,TIPS,随机临床试验所,发表的标准，则病人可考虑做,TIPS,；,15,如果难治性腹水患者不能做腹水穿刺、,肝移植和,TIPS,，,可以考虑为其做腹膜静,脉分流术；,建 议,建 议,16,治疗,I,型肝肾综合征时应考虑同时应用,白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米,多君,(,midodrine,),等。,17,肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽,快安排肝移植；,自发性细菌性腹膜炎(,SBP),诊断标准：,腹水细菌培养阳性，并且腹水中,PMN,绝对,计数,250/mm,3,，,排除腹腔中存在外科可以,治疗的感染源，则可以诊断,SBP,。,诊断,SBP,必须做腹腔穿刺。未做腹穿的临床,诊断是不充分的。,SBP,的治疗,SBP,的治疗不应等待细菌培养的结果，而,应根据腹水中,PMN,绝对计数升高，病人有,发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验,性给予抗生素治疗。,SBP,的治疗,经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的,抗生素，如三代头孢类等。,5,天的治疗同,10,天的治疗效果是一样的。,应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低,死亡率。,18,腹水患者住院后应当做腹腔穿刺。无,论住院或门诊病人，一旦出现了提示,腹水感染的症状、体征或实验室检查,异常，如腹痛、腹壁张力大、发热、,肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周血白,细胞增加，则应重复放腹水；,建 议,建 议,19.,如患者腹水中,PMN,计数,250/mm,3,，,则,应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注,射头孢噻污（,cefotaxime,）,2g,，,q8h,。,20.,病人腹水中,PMN,计数少于,250/mm,3,，,但,有感染的症状体征,(,体温,100,华氏度或,37.8,，或有腹痛、触痛,),，也应当接受,经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结,果。,继发性腹膜炎的鉴别,游离性腹腔脏器穿孔的特点：,1. PMN250/mm,3,；,2.,革兰氏染色和培养有多种细菌；,3.,总蛋白,1g/dL,；,4. LDH,超过血清正常值上限；,5.,葡萄糖,50mg/dL,；,6.,腹水,CEA(,癌胚抗原,),大于,5ng/ml,；,7.,腹水,ALP,大于,240u/L,；,建 议,22,当发现肝硬化腹水患者腹水中,PMN,计数,250/mm,3,(0.2510,9,/L),，,应当,进一步检测总蛋白、,LDH,、,糖及革,兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继,发性腹膜炎；,SBP,的预防,1.,Norfloxacin,：,每日,400mg,口服可以成功,地预防,SBP,。,主要用于腹水低蛋白患者，,既往曾有,SBP,患者。,2.,Norfloxacin,400mg,口服，每日两次，可,用于预防静脉曲张出血后的,SBP,。,3.,Ofloxacin,：,400mg/,日；,4. TMP/SMZ,：,每周,5,次双倍剂量，预防肝,硬化腹水患者的,SBP,。,谢 谢,Thanks,