围术期体液渗透平衡失常的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四章围术期体液渗透平衡失常的诊治,osmosis balance,徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室,第一节 基本概念,basic concept,一、渗透,osmosis,渗透与渗透作用,osmosis,渗透压与渗透浓度,osmotic pressure,and concentration,晶体渗透压与胶体渗透压,crystal and colloid osmotic pressure,有效渗透分子与无效渗透分子,渗透浓度产生渗透压,前者为因，后者为果,人体的血浆或血清中（,mOsm/kgH,2,O,）含量 渗透压晶体 0.75%278.7 胶体 7%1.3,半透膜 有效渗透分子 无效渗透分子 细胞膜 Na,+,，葡萄糖 尿素 毛细血管壁 蛋白质 Na,+,，葡萄糖,二、体液渗透平衡的调节,ADH,口渴机制,肾脏,第二节 监测,monitoring,一、渗透浓度单位,体积毫渗摩尔浓度,重量毫渗摩尔浓度,具有以下优点：,不受温度变化的影响,不受单位摩尔重量溶质,体积大小的影响,重量法必定大于体积法,二、测量方法,冰点渗透浓度测定法,半透膜式测定法,三、计算法,血浆渗透浓度计算法,血浆渗透浓度,=1.75*Na,+,+BUN+,血糖,血浆渗透浓度1.75 Na,+,BUN血糖1.84K,+,0.56 Ca,+,0.56 Mg,+,缺点：,若Na,+,、BUN测定误差较大，则计算误差也随之增大。,它显然未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、高脂、乳酸等。,血浆胶体渗透压的计算法,COP5.54A1.43G,COP2.1C0.16C,2,0.009C,3,A为白蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白,其单位均为g/dl,COP的单位为mmHg,三、计算法,四、渗透间隙,osmolar gap,OG,OG即实测渗透浓度与计算值之差。,OG=血渗透浓度测定值血渗透浓度计算值/0.93,OG,临床意义,减少：,血清水明显增加，低脂血症，低蛋白血症,实验室及/或计算误差,未测定阳离子及其他非电解质溶质减少,增大：,血清水减少，高脂血症，高蛋白血症,实验室及/或计算误差,未测定阳离子及其他非电解质溶质增多如甘露醇、乙醇、氨基酸、乳酸、丙酮酸等,五、渗透浓度监测的临床意义,判断水代谢紊乱的类型,监测肾功能,监护透析治疗,指导输液治疗,TPN的监护,辅助诊断某些内分泌疾病,体液渗透压测定是鉴定垂体后叶的ADH分泌机能的间接指标,监测肾功能,1）,尿液渗透压,：能够直接和精确地反映肾脏的浓缩和稀释功能。,尿/血渗比,：是反映肾小管上皮细胞对水分进行重吸收的最大能力的指标，,测定方法：受试者14小时禁水试验后或注射加压素后的尿液最高渗透压与血浆或血清的渗透压。,正常值一般应大于1。,尿渗及尿血渗比的临床意义,1）评估肾浓缩功能；,2）判断移植肾的功能；,3）判断肾衰的类型：,尿渗透压在500mOsm/kgH2O以上而尿/血渗比在2.0以上，则可诊断为肾前性急性肾功能衰竭。,2）渗透压清除率和自由水清除率,（1）,渗透压清除率,：将血浆中所含的全部渗透压活性物质完全随尿排除出去所必需的每分钟血浆量（ml/min）。,渗透压清除率尿血渗比每分钟尿量。,正常人的渗透压清除率为2ml/min。,（2）,自由水清除率,：是反映体内水分的丢失或潴留的定量指标。,自由水清除率每分钟尿量渗透浓度清除率。,正常值为1至2ml/min。,临床意义：急性肾衰的早期判断指标。,监护透析治疗,透析失衡综合征,：血透或腹透时，病人可能出现一系列反映病情恶化的症状，如恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、意识障碍、惊厥、昏迷、深睡等，严重时可引起死亡。,产生的主要原因，是由于血浆渗透压的急速变化。,透析失衡综合征,的产生是与透析过程中,血浆渗透压,和血中,尿素,浓度的变动幅度及变动速度有关。除此之外，透析失衡综合征的出现与血中的电解质异常尤其是,钠离子,浓度的变化也有密切关系。,指导输液治疗,COP-PAWP,临床作用：1判断肺水肿的类型及疗效的动态观察和监护指标。,肺水肿 COP PAWP心原性肺水肿 大致正常 升高胶体渗透压降低性肺水肿 明显降低 接近正常毛细血管壁通透性增加及或 大致正常 大致正常,肺淋巴管引流障碍性肺水肿,血浆COP-PAWP9mmHg可作为肺水肿出现的先兆指标。,COPPAWP,临床作用,2危重病人的临床预后判断,辅助诊断某些内分泌疾病,1）鉴定垂体后叶的ADH分泌机能的间接指标,尿崩症。,2）鉴定肾上腺皮质机能的间接指标,）鉴定甲状腺甲状旁腺机能的间接指标,尿崩症,原因：,1）,原发性尿崩症,：ADH分泌过少，而肾脏功能基本正常。,2）,肾源性尿崩症,：肾小管对ADH激素的反应低下或丧失，而脑下垂体的ADH分泌机能基本正常。,3）,心因性多尿,：由于病理性多饮，致使ADH的分泌持续发生抑制。,4）,其他,：糖尿病、医源性（输液过多、利尿）、原发性醛固酮增多症、甲状旁腺机能亢进症等。,第三节 渗透压平衡失常及其治疗,一、血液高渗状态,以血浆渗透浓度,320mOsm/kgH,2,O,临床特点：,口渴,皮肤粘膜症状,周围循环衰竭症状少见,易出现,CNS,症状,表：,非酮症高渗性昏迷,和,酮症酸中毒昏迷,临床表现与鉴别诊断,非酮症高渗性昏迷 酮症酸中毒昏迷,发病年龄 多在50以上 多在30以下,发病原因 感染、肾上腺激素、利尿 停止给予胰岛素、剂、手术、腹膜透析、水 染治疗不彻底,分限制,糖尿病的严重程度 较轻 较重,深而大呼吸 阴性 阳性,尿酮 阴性或弱阳性 强阳性,血糖 可高达12mmol/L 较前者低,血钠 154 137,血钾 4.7 5.3,血氯 109 97,BUN 26 9.3,血渗 405 336,胰岛素抵抗性 阴性 阳性,预防,补充水分,控制血糖,治疗,病因治疗,高钠性高渗血症,高糖性高渗血症,血浆渗透浓度,280 mOsm/kg,H,2,O,二、血液低渗状态,临床类型,低钠性低渗血症,低蛋白血症,水中毒等,临床表现,原发病表现,细胞内水肿表现,低血容量表现,预防,治疗,原发病,短时间丢失大量体液,等渗溶液,低渗性脱水,等渗溶液,高渗溶液：3%氯化钠溶液,稀释性低渗状态,限水,利尿,高渗盐水,