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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第五节,心脏,(xnzng),的检查,1,第一页，共四十三页。,心脏检查是身体评估的重要内容之一。检查时，患者取卧位、半卧位或坐位，医生站在其右侧，充分暴露,(bol),胸部，应在安静、温暖、光线充足的环境中进行。按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。,2,第二页，共四十三页。,一、视诊,1心前区外形,2心尖搏动 正常人，,心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约0.51.0cm处，搏动范围直径约2.02.5cm,。,如因肥胖、女性乳房遮盖,(zhgi),、肺气肿等影响，其心尖搏动可不明显或看不到。,观察心尖搏动时，应注意其位置、强度、范围、节律及频率有无异常,。,3,第三页，共四十三页。,（1）心尖搏动,(bdng),位置的改变：,在生理情况下，体位和体型对心尖搏动的位置有一定的影响。,病理因素有：,1）心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向,左下方移位,；右心室增大时，心尖搏动,向左移位。,2）胸廓疾病：一侧胸腔大量积液或气胸时心尖搏动推向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动被拉向患侧；脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。,3）腹部疾病：大量腹水或腹腔内有巨大肿瘤，可使心尖搏动位置上移。,4,第四页，共四十三页。,（2）心尖搏动强度及范围的改变：,在生理情况下，肥胖或肋间隙变窄者，心尖搏动弱且搏动范围小；消瘦或肋间隙宽者，心尖搏动强且搏动范围大；剧烈运动、情绪激动时，心尖搏动增强。,病理因素有：,1、发热,(f r),、严重贫血、甲状腺功能亢进症及左心室肥大时，均可使心尖搏动增强且搏动范围大；,2、急性心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，均可使心尖搏动减弱或消失；,5,第五页，共四十三页。,3、心脏收缩时，心尖搏动不是向外搏动，反而内陷称为负性心尖搏动，见于粘连性心包,(xnbo),炎心包,(xnbo),与周围组织有广泛粘连时，亦可见于右心室显著肥大者。,6,第六页，共四十三页。,3心前区异常搏动,（1）胸骨左缘第2肋间搏动，见于肺动脉扩张、肺动脉高压，亦可见于正常,(zhngchng),青年人；,（2）胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝的搏动，多为升主动脉或主动脉的搏动，可见于主动脉扩张或主动脉瘤；,（3）胸骨左缘第3、4肋间搏动，见于右心室肥大；,（4）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可见于腹主动脉瘤引起。,7,第七页，共四十三页。,二、触诊,(ch zhn),心,脏(xnzng,)触诊的主要内容包括心前区搏动、震颤及心包摩擦感,。,8,第八页，共四十三页。,1心前区搏动,(bdng),用触诊确定心尖搏动的位置、强弱和范围较视诊准确，特别是视诊不能满意发现心尖搏动时，常需触诊才能确定。,左心室肥厚时心尖区徐缓、有力的局限性搏动，并使触诊的手指尖端抬起并停留,(tngli),片刻，称,抬举性搏动,，为左心室肥大的特征性体征。,心尖搏动的凸起冲动标志着心室收缩期的开始，并可以此确定心音、杂音及震颤出现的时期。,9,第九页，共四十三页。,2震颤,(zhn chn),触诊时手掌,(shuzhng),所感触到的一种微细的颤动感，此种震动感与在猫喉部触到的呼吸震动感相似，故又名,“猫喘”，,为,器质性心血管疾病的特征性体征之一。,10,第十页，共四十三页。,心脏各种,(zhn),震颤的临床意义,时相 部 位 临床意义,收缩期 胸骨,(xingg),右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄,胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄,胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损,舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄,连续性 连续性胸骨左缘第2肋间,动脉导管未闭,及其附近,11,第十一页，共四十三页。,3心包,(xnbo),摩擦感,正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的脏、壁层作用。当心包炎症时，纤维蛋白渗出致心包脏、壁层表面变得粗糙，心脏收缩时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生,(chnshng),振动，传至胸壁，可在心前区触及一种连续性震动感，称为,心包摩擦感,。在,胸骨左缘3、4肋间隙,处较易触及，,因此处的心脏表面不被肺组织遮盖且接近胸壁。在收缩期和舒张期均可触及，但收缩期明显；坐位稍前倾或深呼气末更易触及。当心包腔内有较多液体时，心包脏层、壁层两层分离，则心包摩擦感消失。,12,第十二页，共四十三页。,三、叩诊,(ku zhn),方法：间接叩,诊法，左侧轻叩，右侧较重叩,顺序,(shnx),：先左后右，由外向内，从下向上,13,第十三页，共四十三页。,叩诊心脏是叩诊心脏的相对,(xingdu),浊音界，它可反映心脏的实际大小。,心脏,(xnzng),各部在胸壁的投影,心脏,(xnzng),的相对浊音界,14,第十四页，共四十三页。,右界(cm),肋间,左界(cm),23,23,34,23,3.54.5,56,79,正常成人,(chng rn),心脏左右相对浊音界与前正中线的距离,15,第十五页，共四十三页。,靴形心,梨形心,三角,(snjio),烧瓶心（坐位）,平卧位,心包,(xnbo),积液,16,第十六页，共四十三页。,四、听诊,(tngzhn),听诊心脏是重要的部分，是急危重症和心血管疾病监测的重要手段。听诊时，保持环境安静，患者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位，作深呼吸，或作适当运动。听诊的内容包括,(boku),心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。,17,第十七页，共四十三页。,1心脏,(xnzng),瓣膜听诊区,（1）二尖瓣区,（M）：,正常位于心尖搏动最强处，即在左侧锁骨中线稍内侧第5肋间处。心脏增大,(zn d),时，心尖搏动移位，可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。,（2）主动脉瓣区,（A）：,位于胸骨右缘第2肋间处。,（3）主动脉瓣第二听诊区,（A2）：,位于胸骨左缘第3、4肋间处。主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在此听诊较清晰。,（4）肺动脉瓣区,（P）：,位于胸骨左缘第2肋间处。,（5）三尖瓣区,（T）：,位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,18,第十八页，共四十三页。,心瓣膜解剖,(jipu),部位及瓣膜听诊区,M,P,T,A2,A,19,第十九页，共四十三页。,2听诊,(tngzhn),顺序,听诊顺序通常按瓣膜病变好发部位的次序,(cx),进行，即二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区,。,亦可按逆钟向次序，即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。,20,第二十页，共四十三页。,3心率,(xn l),指每分钟心跳的次数。正常成人心率,(xn l),为60100次min。,心动过速：成年人心率超过100次min；,心动过缓：指心率低于60次min。,21,第二十一页，共四十三页。,4心律,(xn l),是指心跳的节律。,期前收缩：又称过早搏动、简称,早搏。,为提前出现的异位心律。按异位起搏点的不同，分为三种类型，即,房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏,，而以室性早搏多见。从心电图上可以辨认，听诊不能区分开来。,其听诊的特点有,：在原规则的心律中突然提前出现一次心脏搏动，其后有一段较长的代偿间歇；期前收缩的第一心音,(xnyn),增强，第二心音,(xnyn),减弱甚至消失；,若期前收缩有规律地出现，如每一次正常心搏动后都有一次过早搏动，称为,二联律,，若每两次正常心搏后都有一次过早搏动或每一次正常心搏后都有连续两次过早搏动，称为,三联律,。,22,第二十二页，共四十三页。,心房颤动 由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。,听诊的特点有：,心律完全不规则，快慢不一致；第一,(dy),心音强弱不一致；心率与脉搏不一致，即心率大于脉率。,在听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，可出现心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象，称为,脉搏短绌。,23,第二十三页，共四十三页。,5 心音,(xnyn),第一心音：,为心脏开始收缩时，主要由二尖瓣和三尖瓣骤然关闭时，瓣叶突然紧张产生振动所致。第一心音的出现，标志着心室,(xnsh),收缩期的开始。,第二心音：,为心脏开始舒张时，主要由主动脉瓣和肺动脉瓣骤然关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。第二心音的出现，标志着心室舒张期的开始。,第三心音：,可出现在心室舒张早期，第二心音后0.120.18s。其产生是由于心室舒张早期房室瓣开放,血流自心房快速冲入心室，使心室壁、房室瓣和腱索突然紧张产生振动所致。,24,第二十四页，共四十三页。,第一,(dy),心音与第二心音的区别,第一心音,第二心音,音调,历时,最响的部位,与心尖搏动的关系,与心动周期的关系,较低,较长，约0.1s,心尖部,同时出现,S,1,与S,2,之间（收缩期）较短,较高,较短，约0.08s,心底部,在心尖搏动后才出现,S,2,与下一个心动周期S,1,之间（舒张期）较长,25,第二十五页，共四十三页。,心音,(xnyn),异常,包括强度,(qingd),改变、性质改变、心音分裂及额外心音,26,第二十六页，共四十三页。,（1）S,1,的增强与减弱：S,1,增强,可见于高热、甲状腺功能亢进、心室肥大、二尖瓣狭窄的病人；,S,1,减弱,可见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心功能不全等。,（2）S,2,的增强与减弱：,主要取决于主动脉和肺动脉内压力及半月,(bn yu),瓣的情况。,A,2,增强,可见于高血压、主动脉粥样硬化；,A,2,减弱,见于主动脉瓣狭窄或关闭不全。,P,2,增强,可见于二尖瓣狭窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心脏病；,P,2,减弱,见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。,27,第二十七页，共四十三页。,（3）心音性质改变 当S,1,失去原有的特征,(tzhng),与S,2,的性质相似，同时心率加快，且舒张期与收缩期的时间几乎相等时，心音好似钟摆声，称为,钟摆律,。如同时伴有心动过速，心率在120min以上时酷似胎儿心音者，称为,胎心律,。以上两者可见于,重症心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。,（4）心音分裂 当其S,1,与S,2,两个主要成分的之间的间距延长，导致听诊时闻及分裂为两个声音即为,心音分裂,。,28,第二十八页，共四十三页。,（5）奔马律：,为出现在S,2,之后，与原有的S,1,、S,2,共同组成韵律犹如马奔驰时的马蹄音，故称为,奔马律,。奔马律是,心肌严重损害的重要体症之一。,舒张早期奔马律：,最为常见，是病理第三心音。它的出现表示心室舒张负荷,(fh),过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病。,29,第二十九页，共四十三页。,6.心脏,(xnzng),杂音,(cardiac murmur),1）心脏杂音,(zyn),的概念,2）心脏,(xnzng),杂音产生的机制,3）心脏杂音听诊的要点,30,第三十页，共四十三页。,（1）心脏,(xnzng),杂音(cardiac murmur),是指除心音和额外心音之外出现的具有不同,(b tn),频率、不同,(b tn),强度、持续时间较长的异常声音。,心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。,S,1,S,1,S,2,31,第三十一页，共四十三页。,（2）心脏,(xnzng),杂音产生的机制,1）血流加速(见于运动,(yndng),、甲亢）,2）血液粘稠度降低（如贫血）,3）瓣膜口,狭窄,或关闭不全,（见于风湿性心脏病）,4）,异常通道,（如室间隔缺损）,5）心腔内漂浮物,（如心内膜炎时的赘生物或断裂的腱索）,32,第三十二页，共四十三页。,（3）心脏,(xnzng),杂音听诊的要点,1）部 位,2）时 期,3）性 质,4）传 导,5）强 度,6）体位、呼吸,(hx),、运动对杂音的影响,3
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