肺栓塞及华法林用药教育

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例肺栓塞患者的病例分析,内 容,肺栓塞的诊断标准,华法林出院教育内容,肺动脉栓塞定义,肺栓塞,（,pulmonary embolism，PE）,内源性或外源性,栓子堵塞肺动脉,而引,起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,栓子,深静脉血栓,脂肪栓,附壁血栓,羊水栓,其他如空气栓,栓子,99%的栓子是血栓,90%的血栓来自深静脉血栓（DVT）,75%90PE的栓子来源于下肢DVT,常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股,深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉,肺血栓栓塞,(PTE),99%的栓子为血栓性栓子,少数为,脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。,肺血栓栓塞,（,pulmonary thromboembolism，PTE）：,由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。,是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的,PE,即指,PTE,。,肺梗死,(PI),肺梗死,(PI),：,肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,肺栓塞病因学,栓子主要来源于深静脉,尤其是,下肢深静脉,占9095%,故有下肢静脉血栓形成-肺栓塞综合征之称。,肺栓塞病因学,1%来源于腋下静脉及锁骨下静脉；,极少数来源于右心室、右心房；,盆腔静脉血栓是妇女,PTE,的重要来源；,肺动脉发生血栓甚为罕见；,单纯下肢浅静脉炎一般不直接产生,PTE。,肺栓塞病因学,静脉血栓栓塞（,DVT,）形成原因,血流停滞:,血管壁损伤:,高凝状态:,久病卧床，制动，下肢静脉曲张，肥胖，休克，充血性心力衰竭，妊娠，腹腔、盆腔手术。,烧伤，手术，糖尿病。,肿瘤，真红细胞增多症，口服避孕药，凝血机制障碍：如蛋白,C、,蛋白,S,缺乏等纤溶系统成分缺乏。,病理生理学,1.,呼吸生理的改变,(1),肺泡死腔增大：,被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带，造成通气,-,灌注失衡，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。,(2),通气受限：,栓子释放,5,羟色胺、组织胺、缓激肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。,病理生理学,1.,呼吸生理的改变,(3),肺泡表面活性物质丧失：,表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止,2,3,小时后，表现活性物质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张，患者有咯血。,(4),低氧血症：,心衰时，混合静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气,-,灌注明显失常，严重时可出现分流。,病理生理学,2.,血液动力学改变：,肺栓塞后肺血管床减少，,肺血管阻力和肺动脉压力增加，,肺毛细管血流阻力增加，,引起急性右心衰竭，心输出量骤然降低，血压,下降等。,病理生理学,(1),血管阻塞范围,：,肺血管床丧失越多，肺动脉内血流阻力就,越大，右心室负荷也越大。,(2),栓塞前心肺疾病状态,：,原有严重心肺疾病，对肺栓塞的耐受性较差。,肺血管床已有很大损伤，右心功能差，,肺内气体交换已受影响。,发生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺,疾患的肺栓塞者为显著。,病理生理学,肺栓塞的危险因素:遗传性(原发),抗凝血酶缺乏,蛋白,C,缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症,血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性,。,肺栓塞的危险因素:获得性(继发),高龄、肥胖、吸烟、制动,创伤,/,骨折、外科手术、中心静脉导管,恶性肿瘤,+,化疗、卒中,慢性静脉机能不全,肾病综合征、心力衰竭,妊娠,/,产后期、口服避孕药,高危人群,长期卧床,长期口服避孕药物、妊娠或分娩,血栓性静脉炎、静脉曲张,心脏病（,尤其,是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者）,严重创伤、长骨骨折,外科手术，静脉插管,肥胖、,恶性肿瘤患者（,可能与凝血机制异常有关,）,下肢静脉回流淤滞(,体位不当如久坐,),血流缓慢,临床表现,轻者无症状,重者低血压、休克，甚至猝死,常见的有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,肺栓塞主要临床表现,各异,多种,心悸,呼吸困难,胸痛,晕厥,咳嗽,惊恐,咯血,PE临床表现：呼吸困难,迅速 单纯呼吸困难,进行性加重，无其它原因应考虑PE可能,PE临床表现：胸痛有二种类型,胸膜性胸痛,心绞痛样胸痛,部位明确，与呼吸运动有关,远端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性质不明,与右室缺血有关,PE,临床表现：晕厥和休克,合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓,塞（,PE,）病人的特点，,体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和,/,或,急性右心衰竭的临床体征。,肺栓塞诊断要点,较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛,EKG,提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞。,动脉血气,提示低氧血症PaO,2,下降,D-,Dimer,增高强阳性,(500mgl)。,肺部螺旋CT,扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现,肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,可以发现肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断,肺栓塞实验室检查,动脉血气分析,血浆,D-,二聚,体,心电图,超声心动图,胸部,X,线平片,核素肺通气/灌注显像,CT,肺动脉造影,磁共振,肺动脉造影,肺动脉造影,下肢深静脉检查,确诊手段,肺栓塞实验室检查,D-Dimer,测定,PTE,时血浓度升高,乳胶凝集法不如,ELISA,法,敏感。,ELISA,法：500,ng/ml，,可基本排除,PTE,。,D-Dimer：,交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。,D-,Dimer,增高强阳性(500mg,L,)对PTE诊断敏感性达92100,急性肺栓塞诊断与治疗指南,肺通气灌注显像,典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典,型缺损,(,按叶段分布的,V,Q,不匹配,),。,V,Q,显像的表现可分为,高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注,呈典型缺损,(V,Q,不匹配,),。,可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺,实质性疾病或是肺栓塞，意义不大。,基本排除肺栓塞：通气、灌注显像正常。,肺动脉造影,(,pulmonary angiography,),1,、诊断肺栓塞的,“,金标准,”,2,、敏感性,98%,特异性,95%,98%,3,、属于有创检查,应掌握适应证,临床症状高度可疑,PE,，肺通气,/,灌注扫描不能确诊,又不能排除,PE,者。,准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。,4,、,CTPA,可作栓塞的定量分析,结果与临床,严重程度相关性好,肺栓塞,内科治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧,抗凝疗法,肝素,维生素,K,拮抗剂,纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗,肺栓塞,外科治疗,肺栓子切除术,腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血,管床。,除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管,等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手,术治疗。有致命性出血危险及反复栓塞者，可结扎或,置以特制的夹子或滤过器等方法。肺血栓切除死亡率,很高，仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续,的患者。,内 容,肺栓塞的诊断标准,华法林出院教育内容,华法林出院教育内容,使患者认识到服用抗凝药物（华法林）时,符合标准的抗凝指标,至关重要。,目标值及监测频率,药物、食物、疾病对华法林的影响,华法林目标值及监测频率,抗凝正确的标准为：,INR 2.03.0,刚出院时最好每周监测一次,INR,，如反,复测定多次都很稳定，可,24,周测定一,次，最长可,3,月一次，推荐为,1,个月,1,次。,药物、食物、疾病对华法林的影响,药物,增强抗凝作用的药物（也就是使,INR,升高的药物）,1,、多数广谱抗菌素,红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑、罗红霉素、头孢孟多、头孢氨苄、头孢甲肟、头孢美唑、头孢哌酮、头孢呋辛酯、头孢拉定、左氧氟沙星、莫西沙星、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等,2,、,阿司匹林,、保泰松、塞来昔布、安妥明、丙磺舒,3,、他汀类、贝特类,4,、,西咪替丁、奥美拉唑,5,、,苯妥英钠（短期内增强抗凝，长期减弱抗凝）,6,、,奎尼丁、安妥明、地高辛,7,、,甲状腺素、酒精,8,、,口服降糖药,药物、食物、疾病对华法林的影响,药物,降低抗凝作用的药物（也就是使,INR,降低的药物）,1,、,卡马西平、丙戊酸钠,2,、巴比妥类催眠药,3,、,利福平、异烟肼、环孢素等,4,、,螺内酯,药物、食物、疾病对华法林的影响,1,、增强华法林的食物,茴香、芹菜、洋葱、菠萝、西柚、芒果、鱼油,2,、含维生素,K,丰富的,食物能减低药效,每,100,克,干燥食物中维生素,K,的含量（毫克）：,菠菜（,4.40,）、白菜（,3.20,）、菜花（,3.00,）,豌豆（,2.80,）、胡罗卜（,0.80,）、,蕃茄（,0.40-0.80,）、马铃薯（,0.16,）、,猪肝（,0.80,）、蛋（,0.80,）、牛乳（微量）。,3,、疾病的影响,腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使,V-K,合成减少，使华法林药效增强,4,、女性病人应该注意,月经期间抗凝，多数人的月经量不多，抗凝药用量不变；如出血量增多，可减少华法林用量，如出血量很多，可注射维生素,K,止血，如经血失调，出血持续不断，应服用调经药物，具体可咨询心血管科或妇产科医师,谢谢！,