理赔申请材料指南

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,理 赔 申 请 材 料 指 南,福建分公司理赔部,2009,年,4,月,客户出险报案流程图,需提供保险单号,或出险人身份证号,无法成功报案,明确出险人,事故,时间,地点,经过,非约定责任人,出险,险种终止、,保险期限外出险,无相关理赔险种,常见报案联系电话,:95511,提醒注意事项,2,报案注意事项,1,、明确出险人的保单或身份证号。,2,、明确出险经过：问清事故经过、时间、地点、证明人、疾病诊断、目前被保险人在何处？（如住院，医院、科室、床位），以及出险人其他信息。,3,、报案人的确定：报案人姓名、与被保险人的关系、被保险人的联系方式。,4,、提醒：接报案时及时将定点医院、社保医疗、申请必备材料等通知客户（报案人）。,案例,1:,如,:,王*电话报案诉保单号项下的被保险人林*住院了,问及,住院医院、入院原因及诊断疾病,无法回答,故无法成功报案,.,3,常见事故类型,意 外,意外门诊,意外住院,意外伤残,意外死亡,疾 病,疾病门诊,疾病住院,重大疾病,疾病残废,疾病死亡,保 费 豁 免,被保人失能,投保人死亡,4,确定申请材料环节,申请项目,应备资料,资料代码说明,意外医疗,（门诊）,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,9,、,10,、,11,、,13,、,20,1.,保单,;,2.,人身保险理赔申请书,;,3.,被保险人的身份证明,;,4.,受益人的身份证明,;,5.,代理人的身份证明,;,6.,授权委托书,;,7.,门诊病历,;,8.,出院小结,;,9.,诊断证明书,;,10.,医疗费用收据原件,(,津贴为复印件,);,11.,医疗费用收据清单,;,12.,重大疾病诊断资料,;,13.,意外事故证明,;,14.,居民医学死亡证明书,;,15.,户口注销证明,;,16.,尸体处理证明,;,17.,法院出具的宣告死亡,证明文件,;,18.,法医学鉴定书或医院,鉴定诊断书,;,19.,住院延长申请书,;,20.,转帐存折,;,意外医疗,（住院）,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,13,、,20,住院医疗,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,20,一般住院津贴,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,19,、,20,、,癌症住院津贴,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,12,、,19,、,20,手术津贴,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,10,、,11,、,20,重大疾病,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,9,、,12,、,18,、,20,防癌,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,12,、,20,疾病身故,1,、,2,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,14,、,15,、,16,、,20,意外身故,1,、,2,、,4,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,13,、,14,、,15,、,16,、,20,残疾失能,1,、,2,、,3,、,5,、,6,、,7,、,8,、,9,、,12,、,18,、,20,宣告死亡,1,、,2,、,4,、,5,、,6,、,15,、,17,、,20,5,无法受理的情况,1,、无申请权利人申请,案例,2:,投保人为孙女林*投保康泰,2.5,万，九年后林*猝死，身故受益人为法定，缘于身故受益人均在海外,无委托书及申请书，投保人前来申请无法获得受理。,2,、超过申请时效的案件,3,、失效保单出险,案例,3,：黄*,06,年,7,月见买鸿盛及鸿盛重疾各,6,万，选择自垫保费，后未再交续期保费，保单于,08,年,1,月,9,日自垫停效，,08,年,1,月,22,日诊断绒癌，案件无法受理。,4,、不在保险责任范围内,(,如,:,疾病门诊,险种到期终止后二个月内出险,),5,、材料不全或提供无效力材料,6,影响理赔时效或结果的情况,1,、宽限期出险未交保费,案例,4,：郭*,07,年,4,月投保住院费用二档，,09,年,5,月因胆囊息肉住院行手术治疗，但,09,年,4,月的保费未交，此案无法理算，需先交保费后理赔或者本案赔付后扣除住院费用宽限期保费终止险种。,2,、,如被保人因失能申请世纪理财保费豁免，应在对应保单缴费日之前，超过保单缴费日后则无法豁免当年保费,(,最佳申请时间,:,提前二个月,),。,3,、,通常医院的住院病历归档需出院后一个月,若在出院后一个月,内提交理赔,时效慢,.,案例,5,：林*,2009.5.7-5.22,因胆结石住院,出院后即来申请理赔，,缘于医院病案需,2009.6.22,后归档，案件无法理算。,7,事故者身份,明确事故者是否为所申请保单的被保人,/,投保人,/,连带被保人,.,1,申请材料中的名字是否与保单的名字及身份证名字相一致,(,若不一致需变更,),常见别名或易错字。,案例,6,：被保险人王凤*，提交的理赔材料为王风*，若材料名字有误需至医院修改并盖章，若保单名字有误需办理保全变更。,2,身份证明是否有效,.,连带被保人出险，需确认与主被保人的关系（如,:,户籍证明或出生证或结婚证等）,.,受益人为未成年人或无民事行为能力者,需监护人提出申请,.,事故者同时以主被保人及连带被保人身份,(,如配偶或子女,),申请理赔，应提供双份材料,否则系统无法识别,.,案例,7,：吴某在我司投保有安心及费用险,同时在其配偶保单中附加配偶意外医疗险,吴某于,2009.4,因摔倒致骨折前来我司申请理赔,但仅提供一份理赔申请书,我司依安心险及费用险进行理算,.,一个多月后吴某来电咨询配偶意外医疗案,我司才知需另案处理,.,8,身故受益人,身故受益人可以为指定，也可以为法定,必须按要求填写,身故受益人身份资格确认表,；,指定受益人身份确定，由本人或监护人申请。,法定受益人的情况,:1,被保人采用法定受益,;2,子女或配偶的意外身故保险金,;3,被保人生前未申请的医疗或重疾保险金,；,4,指定的身故受益人先在被保险人之前死亡,.,我国,继承法,第,10,条规定：遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。,身故受益人身份确认表,不能代替法定关系证明材料,.,9,索赔期限,确认理赔申请是否在法定时效内,人寿险以外的索赔时效期间为二年,人寿保险合同的索赔时效期间为五年,10,收费票 据,意外医疗、住院医疗、住院安心（,99,型）的可选部分，需要提供收据原件及费用清单（或处方）；,收据的份数需与清单一一对应,;,收据如因单位或第三方报销无法提供原件，应提供相关报销证明，并加盖第三方的印章；,住院安心（,185,）及住院安心（,99,型）的基本部分提供收据的复印件即可；,149/99,费用险（三档以下）等不报销门诊费用，不收取门诊收据。,11,意外证明,需提供详细的意外事故证明，达到要素齐全（时间、地点、事故经过，事故结果，处理经过，证明人，证明人联系方式等）；,被保人因意外申请住院安心及医疗，也需提供事故证明；,交通事故需提供交警部门的事故认定书或详细事故经过证明,如为驾车者需提供驾驶证及车辆行驶证明；,治安案件，需提供公安机关的事故证明（报案或出警记录）；,工伤需提供劳动部门的事故证明；,中毒事故需提供相关部门的事故证明；,非正常死亡需提供公检法部门证明材料。,12,鉴定及常见重疾申请,涉及需鉴定才能确定的理赔申请，客户应先与理赔部交流为妥；理赔部门将指导客户至鉴定单位行鉴定（鉴定费用客户自付）；,癌症保险金需提供病理报告,;,心肌梗塞需提供心电图、心肌酶或肌钙蛋白等检测结果；,慢性肾衰竭需提供持续,10,周,/,每周,2,次或持续,90,天的透析记录；,其他特殊情形申请材料可与理赔部沟通。,13,超期及非定点,159/185,险住院超,15,天者，应提供书面的住院延长申请书,且若持续住院需持续申请；否则无法赔付超,15,天的津贴；,若在非定点医院治疗,需提供书面的申请书,并由理赔部批复,;,意外医疗险需在二级以上的公立医院就诊；,案例,8:,林*购有意外医疗险,2009.4,不慎意外手部受伤在社区门诊,共用费用,180,余元,本案未申请,就诊医院不符合规范,故拒付,;,此案客户需紧急就诊,可考虑个案处理,但需在申请理赔前至理赔部申请,.,14,材料证件及签字,所有复印件应采用,A4,白纸复印，复印内容及印章应清楚，复印件应加盖原件已核，签字并注明日期；,客户及业务员所带的复印件，应注明,”*,提供复印件”等字样及提供人的签字；,理赔申请书上应由权利人签字（必须使用签字笔）；,理赔申请书上必须填写完整,明确联系方式等,(,常见次品单类型,);,授权委托书授权事宜必须清楚,即勾取齐全,授权期限明确,(,常见次品单类型,);,采用转帐的方式录入的帐号必须准确,需,申请人帐户,（若卡号，需注明户主名字并签字）,.,15,测试题一,医疗费用的理赔处理原则中，下列哪条是正确的？,A,.,只要医生出具证明，说明发生的医疗费用，就可以理赔，不必提供医疗费用原始发票；,B,.,在社会医疗保险、保险公司、单位报销或理赔后，用医疗费用发票的复印件就可以得到重复理赔；,C,.,客户如果没有提供医疗费用原始发票，是绝对不能得到理赔的；,D,.,理赔时一般需提供医疗费用原始发票，如果医疗费用有部分已在社会医疗保险、保险公司、单位等第三方支付，则可用其复印件，但必须由上述单位在复印件上加单位盖章，注明已经支付的医疗费用金额和具体日期。公司按照保险合同规定对剩余部分进行处理。,16,测试题二,客户投保个人住院安心险（,99,型,+,可选）六档（日额,200,元）一个月后因车祸导致骨折住院固定术治疗，共住院,10,天，手术费用,1000,元，客户可以得到的保险金为：,A,.,（,10-3,）,200+100080%=2200,元,B,.,（,10-3,）,200+1000=2400,元,C.10200+100080,%=2800,元；,D.10200+1000=3000,元,17,测试题三,对于住院安心险（,99,型），在保证续保期内关于择期手术的描述，下列哪项是正确的？,A,.,择期手术范围是保险条款规定的范围，即使是投保前的疾病也按择期手术处理；,B,.,择期手术中手术费用的计算：手术费,80%50%,C,.,择期手术住院中一般住院日额保险金的计算：一般住院日额保险金,50%,D,.,择期手术是客户连续投保,2,年内所发生的手术，超过,2,年的这些手术不按照择期手术处理。,18,测试题四,目前福州受理的理赔案件可转帐给付业务，下列哪项描述是正确的？,A,.,福州建行信用卡、厦门农行储蓄卡、福州工行存折；,B,.,欠费的福州中行储蓄卡、福州工行信用卡、福州农行储蓄卡；,C,.,福州农行储蓄卡、福州中行存折、福州平安银行借记卡；,D,.,福州民生银行存折、福州建行借记卡、福州中行存折。,19,谢谢大家！,