消化内科护理查房-(2)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化内科护理查房,邓洁,学习内容,:,肝硬化,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,治疗基本原则,护理诊断及护理措施,健康教育,定义,它是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行慢性肝病。,图片对比,病因,病毒性肝炎,酒精中毒,胆汁淤积,循环障碍,药物或化学毒物,免疫疾病,遗传和代谢性疾病,营养障碍,发病机制,肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。,肝脏的再生能力很大。正常肝脏切除,70-80%,，仍可维持正常生理功能；人体正常肝中切除约,1,年后，残肝可恢复至原来肝脏的重量。各种病因导致肝细胞变性或坏死，若病因持续存在，再生的肝细胞难以恢复正常的肝结构，形成地规则的结节。,临床表现,：,一、,代偿期： 大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等 症状，多呈间歇性，常于劳累紧张或伴随其它疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可，肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化，脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能实验检查正常或轻度异常。,失代偿期,肝功能减退的临床表现：,全身症状和体征：,一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。,消化系统症状：,食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。,黄疸：,皮肤、巩膜黄染、尿色深,出血倾向和贫血：,鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等,内分泌功能失调：,雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多,门静脉高压的临床表现：,（,1,）脾大,（,2,）侧支循环的建立及开放,（,3,）腹水,食管胃底静脉曲,腹壁静脉曲张,痔核形成,腹膜后吻合支曲张,脾肾分流,腹壁血管显露,失代偿期,（,3,）腹水,是肝硬化肝功能失代偿期最主要的临床表现。,腹水形成的机制：,门脉高压,有效循环血容量不足,低蛋白血症,肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,（三）,并发症：,上消化道出血,胆石症,感染,门静脉血栓形成或海绵样变,电解质和酸碱平衡紊乱,肝肾综合征,肝肺,综合征,原发性肝癌,肝性脑病,辅助检查,实验室检查,1,）,血常规：,血红蛋白、血小板、白细胞数降低,2,）肝功能实验,高代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，,A/G,倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支,/,芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。,3,）,病原学检查,HBV-M,或,HCV-M,或,HDV-M,阳性。,4,）,免疫学检查,免疫球蛋白,IgA,、,IgG,、,IgM,可升高。,自身抗体,抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。,其他免疫学检查,补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、,CD8,（,Ts,）细胞减少，功能下降。,腹腔积液检查：,新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（,ADA,）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。,内镜检查：,可确定有无食管,-,胃底,静脉曲张,，阳性率较钡餐,X,线检查为高，尚可了解,静脉曲张,的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管,-,胃底静脉曲张是诊断,门静脉高压,的最可靠指标。在并发,上消化道出血,时，急诊,胃镜检查,可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。,B,超,.,肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，,脾大,，腹腔积液。,CT,：,肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、,脾大,、腹腔积液。,腹腔镜检查：,能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值,门静脉压力测定：,经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（,HVPG,），反映门静脉压力。正常多小于,5mmHg,，大于,10mmHg,则为门脉高压症。,肝活检检查：,肝穿刺活检可确诊,肝硬化治疗的基本原则,支持治疗,静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素,C,、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。,肝炎活动期,可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素,C,。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。,口服降低门脉压力的药物,（,1,）心得安,应从小量开始，递增给药。,（,4,）补充,B,族维生素和消化酶,如维康福、达吉等。,（,5,）,脾功能亢进,的治疗,可服用升白细胞和血小板的药物（如利血生、鲨肝醇、氨肽素等），必要时可行,脾切除术,或脾,动脉栓塞,术治疗。,一、病例回顾,基本资料,床号：,911,床,姓名：曾华安,性别：男,年龄：4,6,岁,诊断：,酒,精性肝硬化 肝性脑病,主治医生：,申,洋,责任护士,：,徐庆,入院日期：201,6,-04-12,病例回顾,主诉,检查,诊断肝硬化,10+,年，间断鼻衄,1+,月，伴牙龈出血，鼻衄,1+,天,病史,入院,前,10+,年，患者无明显诱因出现腹胀不适、遂到我院就诊，检查明确诊断为“酒精性肝硬化失代偿期”，并行脾切除术。此后,5,年内病情相对稳定，后再次饮酒，病情出现反复，表现为反复腹胀、呕血、黑便，均对症治疗后病情改善，于华西先后,2,次做食管曲张静脉套扎术，并长期间断服用利尿药至今。,入院前,1+,月无明显诱因开始出现间断鼻衄，出血量不多，可自行停止，未引起重视，,1+,天前，患者出现牙龈出血、,量,多（具体不祥）伴鼻衄，伴轻微头晕,、,乏力，活动后明显等。在院外口服药物“维生素,K4”,后症状无明显改善，遂来我院，收入我科。,既往史,：,4+,年前诊断为,2,型糖尿病，使用胰岛素。,2010,年行脾切除。,个人史,：饮酒,20+,年，每天,4,两，现已戒。偶尔吸烟。,家族史,：无特殊,入院时,生命体征：T：36.5,R：20次/分,P：,73,次/分,BP：,81,/,50,mmHg,血糖：,13mmol/L,临床诊断,重度贫血,酒精性肝硬化失代偿期,低蛋白血症、腹水,临床诊断,牙龈出血,2,型糖尿病,治疗,治疗用药,保肝,利尿,抗肝性脑病,纠正贫血,纠正低,蛋白血症,治疗,治疗经过,0412,入院,入院后积极完善相关检查及化验、静脉输入保肝、利尿、抗肝性脑病等药物应用,。,治疗经过,目前,继续给予低盐饮食，口服利尿剂，保肝，监测血糖变化，三餐前及睡前给予胰岛素注射。,护理诊断及措施,体液过多：与肝功能减退，水钠潴留有关,知识缺乏,有再出血的可能：鼻出血,有感染的危险：与抵抗力下降有关,限制钠和水的摄入 低盐饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，钠摄入量限制在1.52g/d,使用利尿剂 理想的利尿效果为每天体重减轻0.30.5kg（无水肿者）或0.81kg（有下肢水肿者）使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。,提高血浆胶体渗透压 血浆，人血白蛋白交替输入。,大量排放腹水加输注白蛋白：在12小时内放腹水46L，同时输注白蛋白810g/L，继续使用适量利尿剂，可重复进行。,体液过多观察与护理,腹围、尿量与体重的观察,肝硬化患者空腹时测量腹围每日减少1cm左右，体重下降0.5kg/d，尿量保持在15002000ml/d为宜。当发生腹膜炎时腹水迅速增加，导致有效血容量降低，肾脏有效血容量降低，肾小球滤过率下降，尿量急剧减少，腹围增加，体重加重。,指导患者吃软食，并细嚼慢咽，忌食坚硬、油炸、带壳及刺激性食物。,少量多餐，禁止暴饮暴食。,禁吃腐败食物，戒烟戒酒。,该病人处于肝性脑病期，无严格限制蛋白摄入，20g-30gd。且多食植物蛋白，少食动物蛋白。,饮食指导,肝性脑病的临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,谢谢,201,6-04-20,