改脑梗塞溶栓病人的护理查房-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,神经内科,脑梗死溶栓病人的护理查房,1,ppt课件,脑梗死的定义：,又称为缺血性卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,2,ppt课件,静脉溶栓：,在发病后,3-4,小时以内，使用药物进行静脉溶栓，使血管再通，能及时恢复血流和改善组织代谢，可以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免坏死范围扩大。,3,ppt课件,1、适应症：,年龄1880岁,临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功能缺损（NIHSS4分）,症状开始出现至静脉干预时间180分钟；（对于36小时者，在充分影像学信息支持下，可考虑静脉溶栓）,患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意,急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症,4,ppt课件,2,、禁忌症：,CT有明确的颅内出血证据,临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）,神经功能障碍非常轻微或迅速改善,此次卒中过程中有明确痫性发作,既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤史,最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史,最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史,急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症,5,ppt课件,最近14天内有外科手术史,最近7天内有腰穿史,最近7天内有动脉穿刺史,明确的颅内出血倾向（PLT,2.0,血糖,1/3MCA区域（MCA区脑梗死）,6,ppt课件,NIHSS,评分,NIHSS评分.docx,7,ppt课件,病情介绍,患者男性，76岁，已婚，退休人员，因,“,突发左侧肢体乏力伴言语不清,1.5,小时,”,，于2016年11月28日09:26由急诊轮椅推入科，入科后医生诊断为：急性脑梗死。立即完善相关检查后进行静脉溶栓治疗，并遵医嘱予吸氧2L/分，持续心电监测，使用清除氧自由基、保护脑细胞、活血化瘀等药物。经积极对症治疗后，患者病情好转，予2016-12-0,9,办理出院。,患者于11月28日,8:00,时，突然出现左侧肢体无力，左手能够抬举，但穿衣困难，左下肢能够站立，但行走不稳，伴有言语不清，家属发现后立即送入我院，急诊行头颅,CT,检查后，以,脑梗死,收入我科。,无饮酒史，吸烟,10,年，现已戒烟,20,年。否认,“,高血压、糖尿病、心脏病,”,病史，否认药物及食物过敏史。,既往史,基本资料,现病史,8,ppt课件,。,T:36.7,P:98,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:138/78mmHg,；意识嗜睡，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约,3,.,0mm,，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌向左，左侧肢体肌力,3,级，右侧肢体肌力,5,级，四肢肌张力正常。左侧巴氏征（,+,），右侧巴氏征（,-,），颈软，脑膜刺激征（,-,），,NIHSS,评分（,6,分）。随机血糖,6.5mmol/L,。,入院查体,头颅,CT,显示脑萎缩，右侧顶叶小结节状稍高密度影，血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、心酶谱、心蛋白谱、凝血四项、叶酸、维生素B12、糖化血红蛋白，床旁心电图等未见异常；D二聚体,4462.0ng/ml,。,相关检查,9,ppt课件,床旁称重为,54kg,。,计算阿替普酶剂量为,0.9mg/kg*54kg=48mg,，给予,4.8mg,在,1,分钟内静推后，余量持续,1,小时静脉泵入。,为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。,遵医嘱立即完善抽血检查，建立静脉通道，给予静滴依达拉奉 30mg 2/日抗自由基治疗，静滴丹参川芎嗪10ml 1/日改善微循环，静滴脑苷肌肽6ml 1/日脑保护。同时进行溶栓评估，符合静脉溶栓指征。向患者及家属交代病情，经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗。,相关治疗,10,ppt课件,住院第一天（普通病房）,为患者行压疮危险因素评估得分为,18,分；疼痛评估得分为,0,分；导管风险评估得分为,2,分；均为非高危。行日常生活自理能力评估得分为,50,分，为中度依赖；跌倒,/,坠床危险因素评估得分为,4,分，有跌倒,/,坠床的风险。,给予患者及家属入院指导，（人员、环境、制度、安全、病房设施）。,11,ppt课件,住院第一天（普通病房）,3.,语言沟通障碍,5.,有皮肤完整,性受损的危险,1.,急性意识障碍,2.,躯体移动障碍,护 理,诊 断,8.,舒适的改变,4.,生活自理能力下降,7.,焦虑、恐惧,10.,知识缺乏,9.,自我形象紊乱,6.,有受伤的危险,12,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,201,6,-,11,-,28,10:00,急性意识障碍 与血栓阻塞脑血管，造成脑组织损伤有关,患者意识障碍程度逐渐减轻或意识清楚,1,、密切观察生命体征及病情变化。,2,、遵医嘱用药并注意观察记录。,患者意识清楚,201,6-11-29 8,：,00,13,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,躯体移动障碍,与脑梗死所致肌力降低有关,患者能适应卧床状态，,配合进行肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐加强。,1,、生活护理,2,、运动护理,3,、安全护理,4,、心理护理,5,、用药护理,患者肢体肌力恢复。,201,6-11-28 17,：,00,14,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,语言沟通障碍,与大脑语言中枢功能受损有关,患者能配合进行语言功能康复训练，语言表达能力逐步恢复正常,。,1,、心理护理,2,、语言康复训练,3,、沟通方法指导,吐词清楚，对答切题,201,6-11-30,8:00,15,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,生活自理能力下降：与左侧肢体肌力下降有关,患者能适应自理能力降低的状态，生活需要得到满足,。,1,、生活护理,2,、心理护理,5,、健康教育,患者肢体肌力恢复，生活能自理。,201,6-11-28 17,：,00,16,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,有受伤的危险 与左侧肢体肌力下降有关,患者能描述导致受伤的原因，并能采取积极应对措施，不发生受伤。,1,、生活护理,2,、安全护理,3,、健康教育,患者未发生受伤。,201,6-11-28 17,：,00,17,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、脑梗死所致偏瘫有关,患者住院期间不发生压疮。,1,、协助翻身、叩背。,2,、肢体保持功能位。,3,、使用减压设备。,4,、保持皮肤和床单位清洁、干燥。,患者未发生压疮。,201,6-11-29,08:00,18,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,自我形象的紊乱 与脑梗死所致中枢性面瘫有关,患者能适应现状，并能进行功能锻炼，面神经功能逐渐恢复。,1,、心理护理。,2,、功能训练。,3,、自我修饰指导。,患者面神经功能恢复。,201,6-11-28 17,:00,19,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,焦虑、恐惧：与担心预后及并发症的出现有关。,患者住院期间情绪稳定，能采取有效方法应对焦虑、恐惧。,1,、心理护理。,2,、健康教育。,3,、必要时对症处理。,患者未诉不舒适。,201,6-12-8 8,:00,20,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,舒适的改变：与环境改变有关,患者住院期间环境适应，舒适度提高。,1,、及时沟通，满足需要。,2,、创造适宜的环境。,患者情绪稳定。,201,6-12-8 8,:00,21,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,10:00,知识缺乏 与缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识有关,患者及家属能描述疾病的相关知识。,1,、疾病知识指导。,2,、功能训练指导。,3,、心理护理。,患者及家属了解疾病的相关知识，并能采取相应的预防措施。,201,6-12-8 8,:00,22,ppt课件,住院第,1,天,(NICU),为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。,溶栓后,6h,查体：,T:36.2,P:87,次,/,分,R:19,次,/,分,BP:,151/81mmHg，意识呈,嗜睡状，吐词欠清，对答切题，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，双侧肢体肌力5级，NIHSS评分（3分）。,溶栓后,12h,行,头颅,MRI,及,MRA,检查，,梗死范围缩小，血管再通。溶栓成功，继续监测,NIHSS,评分和血压情况。,23,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,11,:00,潜在并发症：出血,患者及家属能掌握自我观察及护理的方法，未发生出血。,1,、,严密监测患者生命体征,、,瞳孔,、,意识、肢体肌力、语言功能，准确记录出入量,。,2,、严密监测血压。,3,、生活护理。,4,、安全护理。,5,、出血倾向的观察。,头颅少量点状渗血，已基本吸收。,未出现皮下、皮肤、黏膜及内脏出血，,。,201,6-12-8 8,:00,24,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,11,:00,潜在并发症：其他部位的栓塞,患者及家属能掌握自我观察及护理的方法，未发生其他部位的栓塞。,1,、,严密监测患者生命体征,、,瞳孔,、,意识、肢体肌力、语言功能，准确记录出入量,。,2,、注意观察患者有无出现相应的症状,未出现其他部位的栓塞。,。,201,6-12-8 8,:00,25,ppt课件,日期,护理诊断,护理目标,护理措施,效果评价,停止时间,2016-11-28,11,:00,生活自理能力下降：与医源性限制卧床有关。,患者能适应自理能力降低的状态，生活需要得到满足,。,1,、生活护理,2,、心理护理,5,、健康教育,患者生活自理能力恢复。,。,201,6-11-29 14,:00,26,ppt课件,11-29,：患者吐词不清症状较昨日减轻，,左,侧肢体肌力恢复，肌张力正常。晨查体：T36.2，P72次/分，R19次/分，Bp143/83 mmHg，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，NIHSS评分（2分）。,溶栓,24,小时后复查头颅,CT,提示双侧皮层散在小片状渗血。,住院第,2,天,(NICU),暂缓抗血小板聚集治疗，给予口服阿托伐他汀钙胶囊,20mg 1/,日软化斑块治疗，口服三七通舒胶囊,200mg 3/,日改善循环治疗。,27,ppt课件,11-30,（,NICU,第,3,天）,目前患者静脉溶栓已超过,24h,，监测患者生命体征平稳，未诉头昏、头痛、恶心、呕吐、视物重影等不适，继续维持目前治疗。考虑患者目前病情较稳定，给予停病重，转普通病房继续治疗。,无新增护理诊断。,住院第,3,天（,NICU,）,28,ppt课件,住院第,3,天（普通病房）,11-30,（普通病房）,患者转入普通病房后，遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量氧气吸入，静脉补液等治疗。,为患者行跌倒,/,坠床危险因素评估得分为,1,分,;,压疮危险因素评估得分为,22,分,;,导管风险评估得分为,2,分,;,疼痛评估得分为,0,分,;,均为非高