神经系统的营养支持--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,神经系统疾病营养支持,吉林大学中日联谊医院药剂科,营养支持临床药师 曲若宁,内容概要,一、神经系统疾病营养支持的重要性,二、营养风险筛查,三、能量与基本底物的供给,四、营养支持途径的选择,五、肠内营养开始的时间,六、肠内营养配方的选择,七、肠内营养输注方法的选择,八、肠内营养支持监测,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,一、神经系统疾病营养支持的重要性,神经系统疾病,急性脑卒中,颅脑外伤,痴呆,脑肿瘤,神经系统疾病营养支持适应证共识（,2011,版）,中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical Outcome,Stroke.,1996;,27:,1028-1032,16.3%,数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加患者的不良结局。,营养不良较营养适当的患者表现,高应激状态、感染和褥疮,几率增加。,外伤型颅脑损伤营养支持,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A Systematic,Review and Meta-Analysis of Prospective Studies,Xiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March 19,2013,1,适当的喂养时间,2,喂养方式：,EN VS PN,3,免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、,-3,脂肪酸）效果,TBI,患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进恢复等方面有优势,在,TBI,急性肠道不耐受期，,PN,比,EN,降低死亡率和改善结局,在降低感染并发症方面，免疫调节配方可能优于标准处方,研究背景：,META,分析结果：,1998-2013,二、营养风险筛查,营养风险筛查,是否需要营养支持？,营养风险筛查：,发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。,美国,ASPEN,指南推荐,主观全面评定,-SGA,欧洲,ESPEN,指南推荐,营养风险评分,NRS2002,对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（,A,）,Council of Europe Committee of Ministers 2003,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,版）,中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,10,NRS 2002,评分,疾病状态,分数,骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤,1,腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤,2,颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（,APACHE10,分,）,3,营养状况指标（单选）,正常营养状态,0,3,个月内体重减轻,5%,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,20%50%,1,2,个月内体重减轻,5%,或,BMI18.520.5,或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,50%75%,2,1,个月内体重减轻,5%,（或,3,个月内减轻,15%,）或,BMI,18.5,（或血清白蛋白,35g/L,）或最近,1,个星期进食量（与需要量相比）减少,70%100%,3,年龄,年龄,70,岁加算,1,分,1,合计,评分,3,分，被认为有营养风险存在,神经系统营养支持适应证共识,一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持,急性卒中,不伴吞咽障碍,患者,无需加强营养支持,（,Ib,级证据）,卒中,吞咽障碍,患者,早期肠内营养,可降低死亡率（,Ib,级证据）,卒中,吞咽障碍,患者,早期,PEG,可能增加不良预后危险,（,Ib,级证据）,恢复期,卒中吞咽障碍患者,PEG,比,NGT,喂养中断少,，,喂养舒适性好,，,营养状况改善明显和病死率下降,（,Ib,级证据）,ASPEN,、,ESPEN,、,CSPEN,均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期,（,4,周内）肠内,NGT,喂养，恢复期（,4,周后）,PEG,喂养,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识,2010,年,中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、,中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组,二、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持,痴呆患者,经口补充营养,能够增加体重（,a,）,三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持,任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，,短期（,4,周内）推荐,NGT,喂养,，,长期（,4,周以后）推荐,PEG,喂养,（,D,）,神经系统营养支持适应证共识,三、能量与基本底物供给,能量与基本底物供给,热能需要量评估：,根据,HartisBenedict,公式算,BEE,(W,：体重,kg,，,H,：身高,cm,，,A,：年龄,),BEE women(Kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A,BEE men(Kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A,总能量消耗,TEE,=BEE,应激系数,活动系数（,kcal/d,）,神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识,2010,年,中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、,中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组,临床药物治疗学（第,8,版）：营养,应激系数,大手术,1.11.2,感染,1.2,骨折,1.21.4,外伤,1.41.6,败血症,1.6,烧伤,1.62.0,活动系数,卧床,1.2,下床,1.3,能量与基本底物供给,2002,年,ASPEN,推荐,间接测热法,，加强营养支持的,个体化,2009,年,ESPEN,推荐,危重症患者,可以,25 Kcal/(kg,d),作为能量供给目标,CSPEN,推荐根据,病情轻重调整基本底物供给：,重症患者应激期,格拉斯哥昏迷量表评分,(GCS)12,分或急性生理学和慢性健康状况评估,(APACHE)16,分,须,降低能量供给,，减轻代谢负担,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,版）,中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,推荐意见：,非卧床患者：,2535 K/(kg,d),，糖脂比,=7:36:4,，热氮比,=100150:1,。,轻症卧床患者：,2025 K/(kg.d),，糖脂比,=7:3 6:4,，热氮比,=100150:1,。,重症急性应激期患者：,2025 K/(kg,d),，糖脂比,=5:5,，热氮比,=100:1,（,D,级推荐）,三大营养要素,糖类,占总能量,50%70%,静脉注射用葡萄糖是一水合物供能,3.4kcal/g;,饮食中葡萄糖能量密度,4kcal/g,每日需要量,150g250g,脂肪,占总能量,30%50%,脂肪能量密度,9kcal/g;,脂肪乳中含甘油能量密度增至,10kcal/g,氨基酸,能量密度,4kcal/g,轻度应激,11.2g/kgd,-1,中度应激,1.21.5g/kgd,-1,重度应激,1.52g/kgd,-1,四、营养支持途径,Non-nasogastric(NNG)Feeding VS NG Feeding,（非鼻饲和鼻饲喂养）,The NNG group was associated with a trend to,reduce mortality rate and shorten ventilator day,whereas failing to show statistical significances.,非鼻饲组与降低死亡率相关，缩短呼吸机天数,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A Systematic,Review and Meta-Analysis of Prospective Studies,Xiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March 19,2013,营养支持途径的选择,EN?or PN?,推荐意见：,耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（,A,级证据）,不耐受肠内营养患者选择肠外营养,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,版）,中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,鼻胃管,(nasogastric tube,，,NGT),鼻肠管,(nasaljejunal tube,，,NJT),经皮内镜下胃造口,(percutaneous endoscopic gastrostomy,，,PEG),鼻胃管,(NGT),简便易用，符合生理状态，不需常规,X,线平片确认,鼻肠管,(NJT),适用于有反流或误吸高风险的患者,(Ia,级证据,),重症颅脑损伤患者,NJT,喂养比,NGT,效率高，肺炎发生率低（,lb,级证据）,肠内营养输注管道选择,长期,NGT,或,NJT,喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。,推荐意见：,短期（,4,周）,肠内营养患者在有条件的情况下，,选择,PEG,喂养,（,A,级推荐）,五、肠内营养开始时间,Early VS Delayed,Figure 2.Comparison of the effect of early feeding and delayed feeding on outcomes in patients with TBI.,After TBI,early initiation of nutrition is recommended.,Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury:A Systematic,Review and Meta-Analysis of Prospective Studies,Xiang Wang,Yan Dong,Xi Han,Xiang-Qian Qi,Cheng-Guang Huang,Li-Jun Hou Published:March 19,2013,肠内营养开始时间,早期（,72h,内）肠内营养,支持有助于,改善患者预后,（,b,级证据）,急性卒中伴吞咽障碍,患者,早期肠内营养,可能使患者获益（,Ib,级证据）,推荐意见：,急性卒中患者发病后,7d,内尽早开始肠内喂养,（,A,级证据）,颅脑外伤患者发病后,3d,内尽早开始肠内营养,（,B,级证据）,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（,2011,版）,中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组,六、肠内营养配方选择,肠内营养配方选择,推荐意见：,胃肠道功能正常,：首选,整蛋白,标准配方（,D,级推荐）,有条件时选用含有,膳食纤维的整蛋白,标准配方（,A,级推荐）,消化或吸收功能障碍,：选用,短肽型或氨基酸型,配方（,D,级推荐）,便秘,：选用含,不溶性膳食纤维,配方（,D,级推荐）,限制液体入量,：选用,高能量密度,配方,(D,级推荐,),糖尿病或血糖增高,：,有条件,时选用,糖尿病适用型配方,（,A,级推荐）,高脂血症或血脂增高,：选用,优化脂肪,配方（,D,级推荐）,低蛋白血症,：选用,高蛋白,配方（,B,级推荐）,糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症,：选用,糖尿病适用型,配方或