肠外营养支持的并发症和处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-24,#,肠外营养支持的并发症和处理,肠外营养支持,通过静脉途径（外周、中心、,PICC,）为患者提供全面、,充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养,不良的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进康复。,主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质,微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质,肠外营养输注形式,单瓶输注：,“全合一”肠外营养混合液（医院配置）,“即用型”肠外营养混合液（工业化）,第一个关于现代肠外营养的动物试验,口服食物,(Oral food),静脉营养,(PN),Dudrick,，,Wilmore,，,et al,Surg Forum 1967,Wilmore DW, Dudrick SJ. JAMA.1968; 203: 860-4,第一个接受肠外营养支持的患儿,First baby,：,先天性腹壁缺损，肠狭窄,蒋朱明教授（,1999,年）,蒋朱明，朱预，曾宪九等。肠外,和肠内要素营养联合用于肠瘘。,中华外科杂志,.1979,，（,1,）,邹忠寿，黎介寿等。儿科静脉营,养。儿外科专辑，,1979,，,2,吴肇汉，吴肇光。静脉营养用于,肠瘘。上海医学杂志，,1979,，,2,国内现代肠外营养的实践,图为,1994,年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影,Nicholas E, Justin A, Josef E. Chapter 7 Metabolism in Surgical Patients.,Sabiston Textbook of Surgery. 17,th,., 2004 Elsevier,二十世纪外科学的重要成就,营养支持,抗生素的发展,重症监护,麻醉技术的进步,器官移植,营养支持目的变迁,过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦,肉体，,现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器,组织的修复,目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院,日）,现今营养支持的目的,补充性营养支持,原有营养不良，或丢失量过大,维护性营养支持,病情危重消耗大，或不能进食时间较长（,5d,）,治疗性营养支持,药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛,2009,，北京”讲座,*,IMS,数据库资料,（按全国药品,PN EN,用药推算的总量、,6,天量为一例）,营养支持在中国迅速发展,2000,年,-,临床应用量迅速增, 2005,年 大约,1 600 000,患者接受,PN*,（,PN/EN 10:1,）,160 000,患者接受,EN*, 2007,年 大约,2 400 000,患者接受,PN*,（,PN/EN 8:1,）,300 000,患者接受,EN*,肠外营养的并发症,置管并发症：,留置中心静脉导管过程中导致的各种,并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心率,不齐等；,输注路径相关并发症,：包括感染、血栓性静脉炎、,导管断裂和闭塞等。,代谢性并发症,：急性并发症和慢性并发症；,肠外营养置管并发症,中心静脉导管,PICC,中心静脉置管并发症,血胸和气胸,纵隔损伤：积液，血肿；,血肿：,空气栓塞；,动脉和静脉损伤,位置异常：颈内、对侧；,神经损伤：臂丛神经；,心率失常。,胸导管损伤：左侧易见；,恰当处理,紧急处理,急重症、大手术，短期留,PICC,与,CVC,的比较,PICC CVC,外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺,穿刺危险小 盲穿,穿刺成功率高 穿刺并发症危险,外周留置 躯干部位留置,感染率低,(26%),留置时间长,(,数月至,1,短期留置,年,),长期静脉输液 置,肠外营养输注途径相关并发症,感染：最常见的中心静脉输注路径并发症,血栓性静脉炎：最常见的周围静脉输注,导管问题：闭塞、断裂或渗漏,输注路径相关并发症,导管感染并发症（,1,3,）,穿刺点局部感染，细菌沿导管入血,营养液污染,细菌易位。,导管入口感染 ：导管入口感染在入口,2cm,范,围内清楚可见分泌物、脓液或炎症现象（红斑、,压痛和硬化）,处理：局部换药，消炎液清洗，应用抗生素,导管感染并发症,输注路径感染：导管所处静脉路径可见炎症征象,处理：局部换药，周围和中心静脉血培养,如感染范围局限，等待血培养结果再处理,如为短期置管可拔除导管，改用周围，,24h,抗生素全身治疗后在其他部位再置管,导管感染并发症,导管感染并发症,电镜扫描图,显示大量葡,萄球菌粘附,在,PUR,导管,外表面,.,导管,经过,48,小时,的葡萄球菌,培养粘液培,育,.,导管败血症：严重，威胁生命,临床表现,发热,38,39,；但需排除其他感染源（痰、尿或伤,口分泌液培养）,白细胞计数升高,周围,/,中心静脉血和管尖阳性细菌培养结果一致,导管感染并发症,感染控制后可回复,PN,首选周围静脉,导管感染并发症,导管败血症处理：,暂时停,PN,拔除导管或重新置管,广谱抗生素治疗,定期进行血培养,作 者,病例数,感 染 率,(%),插管途径,Mukau L(1992),127,0.18,CVC,Kathleen(1997),775,0.026,PICC,Abi-Nader(1993),94,0.048,PICC,Kathryn(1998),300,0.006,PICC,HY Yeund(1998),111,0.64,PICC,HY Yeund(1998),109,1.1,CVC,Jiang ZM(1998),90,0,PICC,CVC,和,PICC,的感染率比较,症状加重，拔除导管,血栓性静脉炎,（,PICC,常见）,临床表现：局部不适、压痛、红斑（线）等,处理：制动，监测臂围,外用药物：喜疗妥等,物理治疗,非甾体消炎药：芬必得等,暂时停止或缓慢输注,PN,，,导管扭曲,静脉腔内纤维蛋白堵塞,脂肪淤积（,PN14,天）,纤维蛋白堵塞：血液渗出,进入管路,(PN7,14,天,),不明原因地闭塞,导管闭塞,胸部,X,线检查,:,了解导管位置, 10ml,注射器进行肝素盐水（,10 U/ml,）冲管,疑闭塞由脂肪淤积所致，可用,70%,酒精,4ml,冲管,疑闭塞由纤维蛋白引起，初次通管,6h,后用尿激酶封,管（成人,:1ml,中含,5000IU,小儿,:NS,稀释至,2,3ml,）,拔出导管，另置新管,导管闭塞的处理,检查导管,末端位置,断裂,原因：灌注用力过度或导管质量缺陷引起,处理：立即用钳阻断断裂的近心端以免发生空,气栓塞和感染、拔出导管（介入或手术）,渗漏：由于导管移位营养液渗漏血管外组织所致,处理：热敷或物理治疗,导管断裂和,渗漏,肠外营养代谢并发症,急性并发症,水电解质紊乱（,K, Na,瘀胆和肝功能损害,肠屏障功能损害,肾前性氮质血症,肠外营养代谢并发症,Cl, Ca, P,等）,高血糖、低血糖,高脂血症和脂肪超载综,合症,慢性并发症,：机制复杂，,处理困难,代谢性骨病,再喂养综合症,低血糖,（,90mg/dl,严重,12 h/d,）,胰岛素与营养液充分混匀,定时轻轻振荡袋壁,避免突然中断,PN,输注,高血糖,(150mg/dl,严重,300mg/dl),葡萄糖过量输入超过机体代谢能力,（,4,5mg/kg/min,）,内源性胰岛素分泌不足（糖尿病）,外源性胰岛素补充不够,机体出现胰岛素阻抗,高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手术、全身,感染、肝病及使用皮质激素等,引起血糖升高的因素,合并糖尿病：,糖尿病的发生率全球约,2.8%,，中国,3.2,糖耐量异常者全球约,7.5%,，中国超过,4000,万,老年人（,60,）美国,20,，中国,6.77,胰岛素拮抗,创伤,手术,感染,.,下丘脑、垂体、肾上腺皮质 交感、肾上腺髓质,糖皮质激素 儿茶酚胺,促蛋白分解,促糖异生,胰岛素分泌 胰高血糖素 生长激素,葡萄糖利用 糖原分解 脂肪分解,应激性高血糖 血浆中脂肪酸,应激性糖尿 及酮体,能量需求增加,10%-20%,，组织修复再生缓慢,机体能量消耗、营养物质消耗,-,营养不良（营养不足）,胰岛素敏感性,(%),Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,外科术后胰岛素敏感性下降,100,80,60,40,20,0,-2,Op,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,术后天数,Cely CM, et al. Chest, 2004, 126: 879 887,无,HbAlc,异常创伤后患者的血糖水,平（,ICU, 516,例）,ICU,患者,: 96,有高血糖,有,HbAlc,异常创伤后患者的血糖水,平（,ICU, 516,例）,Laird, et al. J Trauma 2004;56(5):1058-1062.,高血糖对创伤后患者临床结局的影响,死亡率增加,2.2,倍,感染率增加,3,倍,机械通气时间延长,住院时间延长,住,ICU,时间延长,Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80,高血糖的后果,围手术期并发症发生率增加：感染、中风,急性心梗后心血管事件发生率上升,加重中风患者脑损害,加重颅脑损伤患者的神经功能损害,Neurosurgery. 2006,58:1066,Stroke. 2006, 37:708,Stroke. 2006,37:8,Circulation. 2006,113:e795,Van den Berghe,报告,(%),10,8.0%,强化胰岛素治疗：死亡风险减少,32,，,95,%,可信区间,2,55, P0.04,5,0,p 1000ml/h,）、,脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损,高渗性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高达,40,50,）,一般处理,皮下注射胰岛素或增加静脉用量,高渗性非酮性高血糖性昏迷紧急处理,停输含糖溶液,输低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素,防治急性脑水肿,高血糖的处理,高脂血症,（甘油三酯）,原因： 处理：,脂肪乳输入过快或过多 控制脂肪乳用量,1,1.5,g/kg,剂 保护肝脏功能,肝功能损害 应用肉毒碱,脂肪廓清能力受损 定期监测血脂,CSPEN,指南推荐：,TG 3.5mmol/L,，应减少脂肪乳用量；,TG 4,5mmol/L,，应避免使用脂肪乳；,脂肪超载综合症,临床表现：发热、,急性消化道溃疡、,血小板减少、溶血、,肝脾肿大等症状时,处理：立即停止输脂肪乳剂,检查血脂水平,肾前性氮质血症,原因：,PN,处方中非蛋白热卡供给不足,氨基酸脱氨基燃烧供能（,Bun,）,脱水状态加重恶性循环,处理：,PN,处方合适的氮热比可有效预防,监测体重、水平衡、血清尿素氮,CSPEN,指南推荐：,PN,处方中氮热比,1,：,100-150,低磷血症,（, 2,周）,营养液成分不当,感染,回肠疾病,早产及低出生体重,瘀胆,临床表现：,尿胆红素增高,尿色轻度加深,灰白色粪便、黄疸和皮肤瘙痒,病理学特征,:,光镜下示胆小管阻塞、增生，胆栓形成,肝细胞内出现色素,颗粒,胆管纤维化。,生化检查,:,血清胆汁酸,(BAs),、胆红素、,AKP,、,-GT,、,5-,核苷酸酶及亮,氨酸氨基酞酶,(LOT),升高。,诊断大多数依赖于高胆红素血症。,淤胆一旦出现,就持续存在,长期的胆囊胆汁淤积则形成胆泥和胆石，,并发急性胆囊炎,肝功能损害,较长时间的肝胆汁淤积可引起肝损害,包括：不可逆的慢性肝病、,肝细胞分泌胆汁功能不正常、,胆汁酸肠肝循环障碍,肝、胰岛素,/,胰高血糖素等激素的紊乱；,严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化,。,尽可能给予肠内营养,淤胆和肝功能异常的处理,减少非蛋白的热量供给，,高危病人加强监测,密切观察体征改变,适当应用抗生素,定期复查肝功能,必要时肝胆,B,超检查,肠萎缩和屏障功能损害,长期禁食,肠上皮绒毛萎缩 变稀,皱褶变平,肠壁变薄,肠道屏障结构受损,功能减退,肠粘膜屏障,机械屏障：完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表,面的粘液；,化学屏障：肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆,盐、溶菌酶和,IgA,等；,生物屏障：肠道的正常菌群及其产物；,免疫屏障：肠粘膜分泌的,IgA,、肠道相关的淋巴组织和,Kuffer,细,胞等。,肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，占总营养底物摄取,的,70 % ,其余,30 %,来自动脉血液供给。,长期,PN,导致肠粘膜屏障损害！,对结局的影响：费用,住院时间,内毒素,&,细菌,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害 ）,通过淋巴管或,GALT,血管的移位,细菌移位,SIRS,肠源性感染,淤胆,导管败血症,肠屏障功能损害的后果,肠内营养首选,补充含谷氨酰胺,短不饱和脂肪酸,肠屏障功能的维护,术前,术后,10d,某研究（,RCT,、老年患者、,PN:EN),0.08,0.07,0.06,0.05,EN,0.04,0.03,0.02,差值：,EN 0.012,0.011,0.01,0,p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜,屏障的影响。中华老年医学杂志。,2002,，,21,（,1,）,: 34-36,谷氨酰胺浓度（,umol/L,）,700,600,500,400 EN,PN,200,100,差值：,EN -19,49,0,术前 术后,10d,p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中,华老年医学杂志。,2002,，,21,（,1,）,: 34-36,EN,组,PN,组,累计,6 d,氮平衡,30.3,24.0,16.1,87.1 *,感染并发症,1,2,消化道反应,4,0,导管并发症,0,0,术后住院日,13.2,5.6,14.0,5.2,营养药费,682.0,88.7,1865.6,275.5 *,氮平衡、预后和经济学指标,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医,学杂志。,2002,，,21,（,1,）,: 34-36,美国,EN,与,PN,的应用比例变迁,20%,EN,EN,80%,20%,90,年代,90%,2000,年,某研究,(RCT, aged, Gln enriched),内毒素血症 肠通透性实验,L/M ratio,0.09,0.08,0.07,0.06,0.08,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,Pre-O +4d +7d,添加,Gln,的,PN,减轻内毒素血症和减少肠通透性,朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2005,，,24,（,8,）,某研究,(RCT, aged, Gln enriched),5,4.5,17.5,4,17,3.5,3,PN,PN,2.5,2,1.5,1,0.5,14,0,13.5,Infections,Hospital stay,可能减少感染并发症和术后住院时间！,朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。,2005,，,24,（,8,）,代谢性骨病,原因,:,骨骼长期固定伴有脱钙物质作用,维生素,D,中毒或不足,磷摄入过低,氨基酸过量,铝污染,钙镁缺乏,骨软化、肌病、骨病,严重者可致病理性骨折,伴有骨钙丢失,血清碱性磷酸酶,高钙血症,代谢性骨病的临床表现,缺乏有效预防措施,增加磷和镁的摄入,交替摄入,Vit D,和足量钙,运动,代谢性骨病,再喂养综合症,再喂养综合症：在,PN,或,EN,时发生的严重的体液和电,解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现,一系列症状，如高血压、心功能不全或衰竭等；严重,者可致死。,二战期间首次发现。,再喂养综合症的病因,低磷血症、水钠储留、钾镁等其他电解质缺乏,缺乏维生素，特别是硫胺素,与糖及高容量,PN,有关尤其高渗脱水、高钠血症、肾前,性氮质血症,“管饲综合症”等,长期禁食,再喂养综合症的高危人群,神经性厌食,恶液质,重度营养不良,慢性酒精中毒,肥胖而有大量体重下降、,禁食一周以上的应激和器官衰竭,再喂养综合症的处理,对高危人群进行,PN,支持从小量开始,逐渐加量,密切监测电解质和生命体征变化,出现症状及时治疗,