食管胃底静脉曲张出血防治指引课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2015,最新肝硬化食管胃静脉曲张,出血防治指南,?,2015,年,10,月,24,日在北京召开的中华医学会,感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会,上，发布了最新一版的肝硬化门静脉高压食管,胃静脉曲张出血的防治指南，该指南由中华医,学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合,出台，时隔,7,年,本指南更新要点,1.,食管胃静脉曲张破裂出血（,EVB,）,的诊断,?,旧版指南：建议,48,小时内进行胃镜检查，且胃,镜是诊断,EVB,的唯一可靠方法,?,新版指南：建议,12-24,小时之内行胃镜检查；,除了胃镜外，,B,超、,CT,、,MRI,、肝弹性检测等在,EVB,诊断方面有辅助价值,本指南更新要点,2.,胃镜检查,?,旧版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者,每,2-3,年检查,1,次胃镜，失代偿期肝硬化患者,每年检查,1,次,?,新版指南：建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者,每,2,年检查,1,次胃镜，失代偿期肝硬化患者,0.5-1,年检查,1,次胃镜,本指南更新要点,3.,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,（,1,）药物治疗,新旧指南均推荐短期应用抗菌药物,旧版指南：推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺,酮类耐药者可用头孢类抗菌药物,新版指南，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺,酮类抗菌药物,本指南更新要点,3.,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,（,2,）旧版指南：推荐,H2RA,及,PPI,用于辅助治疗,新版指南：仅推荐,PPI,（,3,）新版指南新增内容：麻醉插管或,ICU,可提高,急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全,性,本指南更新要点,4.,食管静脉曲张出血一级预防,（,1,）旧版：主要推荐药物治疗应用非选择性,受,体阻滞剂,新版：肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一,级预防方面的作用,（,2,）旧版：对,ACEI/ARB,及螺内酯等可降低门脉压,力的药物，因缺乏证据未作明确推荐,新版：明确指出不推荐,ACEI/ARB,及螺内酯,本指南更新要点,4.,食管静脉曲张出血一级预防,（,3,）新增如何根据,LDRf,分型选择治疗时机的内容,（,4,）明确规定：,不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防,不推荐各种外科手术和,TIPS,用于一级预防,不推荐,EVL,联合非选择性,受体阻滞剂同时用于一级,预防,本指南更新要点,5.,食管静脉曲张出血的二级预防,（,1,）关于二级预防的时机：,旧版：推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食,管胃静脉曲张出血,1,周后开始,新版：将时间改为,5,天后,（,2,）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一,级或二级预防均禁用非选择性,受体阻滞剂,。,本指南更新要点,6.,新增特殊类型静脉曲张的处理章节，,详见下文,7.,待解决的问题方面，,新增了对微生态制剂和新的,靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑,制剂、他汀类药物等进行了展望,?,本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压,EVB,的诊疗和预防工作中做出合理决策,?,证据等级分为,A,、,B,、,C,三个级别，推荐等级分为,1,、,2,两个级别（见下表）,我国的分型,LDRf,分型,?,L,：,Location,位置,D,：,Diameter,直径,Rf,：,Risk factor,出血风险,?,内镜诊断统一表示方法为：,LXx D 0.3-5,，,Rf 0,1,2,注：第一个,X,为脏器的英文首字母，第二个,x,为该器官,的哪一段，,D 0.3-5,表示所观察到曲张静脉的最大直径，,而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数,我国的分型,LDRf,分型,（,1,）,Location,?,Le,：表示曲张静脉位于食管,?,Les,：表示曲张静脉位于食管上段,?,Lem,：表示曲张静脉位于食管中段,?,Lei,：表示曲张静脉位于食管下段,?,Le,，,g,：,食管静脉曲张与胃静脉曲张相通,我国的分型,LDRf,分型,?,Lg,：表现静脉曲张位于胃部,?,Lgf,：表示曲张静脉位于胃底,?,Lemi,，,gf,：表示曲张静脉位于食管中下段，同时,延伸到胃底,?,Lei,，,gf,：表示曲张静脉位于食管下段，同时延伸,到胃底,我国的分型,LDRf,分型,?,Le,，,Lg,：表示食管静脉曲张、胃静脉曲张完全独,立,?,Le,，,g,，,Lg,：表示一支以上胃曲张静脉与食管曲,张静脉相通，但还有胃孤立曲张静脉存在,我国的分型,LDRf,分型,?,（,2,）,Diameter,（,0.3-5.0,）,?,D0.3,表示曲张静脉最大直径小于等于号,0.3cm,?,D1.0,表示曲张静脉最大直径在,0.3-1.0cm,之间,?,D1.5,表示曲张静脉最大直径在,1.1-1.5cm,之间,?,D2.0,表示曲张静脉最大直径在,1.6-2.0cm,之间,?,D5.0,表示曲张静脉最大直径在,4.6-5.0cm,之间,我国的分型,LDRf,分型,?,（,3,）,Risk factor,出血风险评估,?,Rf0,：表示红色征（,-,），未见糜烂、血栓及活动,性出血,?,Rf1,：表示红色征（,+,）或肝静脉压力梯度大于,12mmHg,，未见糜烂、血栓及活动性出血,?,Rf2,：表示内镜下可见糜烂、血栓及活动性出血，,或镜下见大量新鲜血液，并排查非静脉曲张因素,基本概念推荐意见,?,推荐意见,1,：,EVB,的治疗目的为预防首次,EVB,（,一级预防）；控制急性,EVB,；预防再次,EVB,（二,级预防）；改善肝脏功能储备（,A,，,1,）,?,1.EVB,的诊断：出血,12-24,小时,之内行胃镜检,查是诊断,EVB,的可靠方法，内镜下可见曲张静脉,活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位,有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有,血栓头,基本概念推荐意见,?,推荐意见,2,：,EGD,检查是诊断,GOV,和,EVB,的金标准，能对曲张静脉,所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出,判断（,A1,）,基本概念推荐意见,?,推荐意见,3,：,初次确诊肝硬化的患者均应常规行,EGD,检查以筛查,其是否存在,GOV,及其严重程度（,B1,）,无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每,2,年,1,次胃镜（,C1,）,轻度静脉曲张每年,1,次胃镜（,C1,）,失代偿期肝硬化患者,0.5-1,年,1,次胃镜（,C1,）,基本概念推荐意见,?,推荐意见,4,：,?,有条件的医院可进行,HVPG,检测：,?,HVPG5mmHg,存在门脉高压,?,HVPG10mmHg,可发生静脉曲张,?,HVPG12mmHg,可发生,EVB,?,HVPG20mmHg,提示预后不良（,A1,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,1,：,?,不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性,受体阻,滞剂用于一级预防（,B,，,1,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,2,：,?,轻度食管静脉曲张若,Child-Pugh B,、,C,级或红色,征阳性，推荐使用非选择性,受体阻滞剂预防,首次静脉曲张出血（,B,，,1,）,?,出血风险不大时，不推荐使用非选择性,受体,阻滞剂（,B,，,2,）,?,对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性,受体,阻滞剂者，应定期复查胃镜（,B,，,1,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,3,：,?,中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（,Child-Pugh B,、,C,级或红色征阳性），推荐使用,非选择性,受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎,术（,EVL,）预防首次静脉曲张出血（,A,，,1,）,?,出血风险不大者，首选非选择性,受体阻滞剂,，对非选择性,受体阻滞剂有禁忌症、不耐受,或依从性差者可选,EVL,（,B,，,2,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,4,：,?,普萘洛尔推荐剂量为,10 mg 2/,日，可渐增至最,大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为,6.25 mg 1/,日，如耐受，可于,1,周后增至,12.5 mg 1/,日；,纳多洛尔起始剂量,20 mg 1/,日，渐增至最大耐,受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG,12 mmHg,以下或较基线水平下降,10%。应用普,萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测,HVPG,，则,应使静息心率下降到基础心率的,75%,或静息心率,达,50-60,次,/,分（,A,，,1,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,5,：,?,不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性,受体阻滞剂联用进行一级预防（,A,，,2,）,?,不推荐,ACEI/ARB,进行一级预防（,B,，,2,）,?,不推荐螺内酯用于一级预防（,C,，,2,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,6,：,?,不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（,B,，,1,）,?,不推荐各种外科手术和,TIPS,用于一级预防（,A,，,2,）,?,不推荐,EVL,联合非选择性,受体阻滞剂同时用,于一级预防（,C,，,2,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,7,：,?,推荐非选择性,受体阻滞剂用于胃静脉曲张出,血的一级预防（,B,，,2,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,8,：,?,根据,LDRf,分型进行治疗时机选择：,?,Rf 0,D 0.5,：（一级预防）不治疗，每年,1,次,胃镜检查,?,D 1.0,：择期,EVL,，或每半年,1,次内镜检查（,B,，,1,）,食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见,?,推荐意见,8,：,?,根据,LDRf,分型进行治疗时机选择：,?,D 1.5,：食管静脉曲张择期硬化剂注射（,EIS,）,+,贲门部组织胶注射，或每,3,个月到半年,1,次内,镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每,3,个月到半年,1,次内镜检查（,C,，,2,）,?,Rf 1,，,3,个月内进行治疗,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,1,：,?,急性,EVB,，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效,相似，作为一线治疗方法，疗程,3-5,天（,A1,）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,2,：,?,抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血,相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出,血的辅助治疗（,A,，,1,）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,3,：,?,PPI,可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及,近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗,后的辅助治疗（,B,，,1,）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,4,：,?,生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗,，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治,疗后近期再出血率，一般应用不超过,72,小时（,A,，,1,）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,5,：,?,药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医,生的经验，早期实施内镜或,TIPS,治疗（,B,，,1,）,?,推荐意见,6,：,?,三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败,或无条件进行内镜,/TIPS,治疗的挽救治疗方法（,B,，,1,）,急性食管胃底静脉曲张出血的治疗,?,推荐意见,7,：,?,麻醉插管或,ICU,可提高急诊内镜治疗食管胃静脉,曲张出血的效果和安全性（,B,，,2,）,?,推荐意见,8,：,?,Child-Pugh A/B,级患者，药物或内镜治疗失败者,，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出,血的有效方法（,A,，,1,）,食管静脉曲张出血的二级预防,?,二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出,血率及病死率,?,二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或,急性食管胃静脉曲张出,血,5,天后,开始二级预防治,疗,?,食管静脉曲张再出血的危险因素：肝硬化,Child-,Pugh C,级、门静脉血栓或癌栓、重度静脉曲张（,直径,20 mm,）为再出血的