2017版老年人健康管理服务规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-09-05,#,老年人健康管理服务规范（,2017,版）,老年人群健康状况特点：,健康状态高度不均一,将老年人作为重点人群单列管理,不同于青壮年，有自身特点,各器官功能衰弱,慢性病并发症高发阶段,恶性肿瘤高发阶段,功能降低、健康风险增高、患病率增加、残障率高、医疗费用高等特点,改变老年健康的传统观念 挖掘老年健康正性因素,2015,年,WHO,全球老年健康报告,老年健康状态不是随机产生的，很大程度上取决于,自然社会环境,-,不受个人能力控制,个人生活方式,-,可干预性,老年 疾病,老年 失能、依赖,老年 负担增加,WHO,研究结果提示：人的寿命,60%,取决于自己，,15%,取决于遗传，,10%,是社会因素，,8%,是医疗条件，,7%,是环境因素。,健康老龄化,维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程,健康管理是实现健康老龄化的有效途径,老年健康管理的主要目标,提高老年人群健康水平 保障生活质量,一、服 务 对 象,二、服 务 内 容,三、服 务 流 程,四、服 务 要 求,五、工 作 指 标,六、附 件,老年人健康管理主要内容及新版调整,一、服务对象（不变）,辖区内,65,岁及以上常住居民,加强宣传落实 惠及更多的老年人,2011,版,2017,版,每年为老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和,血尿素氮,）、空腹血糖、,血脂,和心电图检测。,（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。,1.,对发现已确诊的原发性高血压和,2,型糖尿病等患者,纳入,相应的慢性病患者健康管理。,2.,对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。,3.,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。,4.,告知或预约下一次健康管理服务的时间。,每年为老年人提供,1,次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。,（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和,血尿素,）、空腹血糖、,血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）,、心电图和,腹部,B,超（肝胆胰脾）,检查。,（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。,1.,对发现已确诊的原发性高血压和,2,型糖尿病等患者,同时开展,相应的慢性病患者健康管理。,2.,对患有其他疾病的,(,非高血压或糖尿病,),，应及时治疗或转诊。,3.,对发现有异常的老年人建议定期复查,或向上级医疗机构转诊,。,4.,进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、,认知和情感,等健康指导。,5.,告知或预约下一次健康管理服务的时间。,二、服务内容,三、服务流程,原顺序：,231,四、服务要求（未调整）,（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当,具备服务内容所需的基本设备和条件,。,（二）,加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务,。,（三）,每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,。具体内容详见,居民健康档案管理服务规范,健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。,（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。,五、,“考核指标”,“,工作指标”,2011,版,2017,版,（一）老年人健康管理率接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,。,（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数,/,抽查的健康体检表数,100,。,老年人健康管理率,年内接受健康管理人数,/,年内辖区内,65,岁及以上常住居民数,100,。,注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。,评估事项、内容与评分,程度等级,可自理,轻度依赖,中度依赖,不能自理,判断评分,（,1,）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动,独立完成,需要协助，如切碎、搅拌食物等,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,2,）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动,独立完成,能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助,在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动,完全需要帮助,评分,0,1,3,7,（,3,）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动,独立完成,需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣,完全需要帮助,评分,0,0,3,5,（,4,）如厕：小便、大便等活动及自控,不需协助，可自控,偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具,经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具,完全失禁，完全需要帮助,评分,0,1,5,10,（,5,）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动,独立完成所有活动,借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等,借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯,卧床不起，活动完全需要帮助,评分,0,1,5,10,总评分,老年人生活自理能力评估表,根据下表中,5,个方面进行评估,将各方面判断评分汇总填入体检表,0,3,分者为可自理；,4,8,分者为轻度依赖；,9,18,分者为中度依赖；,19,分者为不能自理。,建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。,六、附件,:,老年人生活自理能力评估表,(,未调整,),体检表,未调整,：,“症状”、“一般状况”、“生活方式”、“现存主要健康问题”、“住院及治疗情况”、“主要用药情况”、“非免疫规划预防接种史”、“健康评价”、“健康指导”,去掉,“中医体质辨识”,口,腔,口唇,1,红润,2,苍白,3,发绀,4,皲裂,5,疱疹,齿列,1,正常,2,缺齿,3,龋齿,4,义齿,(,假牙,),咽部,1,无充血,2,充血,3,淋巴滤泡增生,/,/,体检表,2011,版,2017,版,脏器功能,口,腔,口唇,1,红润,2,苍白,3,发绀,4,皲裂,5,疱疹,齿列,1,正常,2,缺齿,3,龋齿,4,义齿,(,假牙,),咽部,1,无充血,2,充血,3,淋巴滤泡增生,体检表,2011,版,2017,版,查体、辅助检查,足背动脉搏动,1,未触及,2,触及双侧对称,3,触及左侧弱或消失,4,触及右侧弱或消失,肾功能,*,血清肌酐,mol/L,血尿素氮,mmol/L,血钾浓度,mmol/L,血钠浓度,mmol/L,B,超,*,1,正常,2,异常,足背动脉搏动,*,1,未触及,2,触及双侧对称,3,触及左侧弱或消失,4,触及右侧弱或消失,肾功能,*,血清肌酐,mol/L,血尿素,mmol/L,血钾浓度,mmol/L,血钠浓度,mmol/L,B,超,*,腹部,B,超,1,正常,2,异常,其他,1,正常,2,异常,体检表,2011,版,2017,版,危险因素控制,危险因素控制：,/,/,/,/,/,1,戒烟,2,健康饮酒,3,饮食,4,锻炼,5,减体重（目标,）,6,建议接种疫苗,7,其他,危险因素控制：,/,/,/,/,/,/,1,戒烟,2,健康饮酒,3,饮食,4,锻炼,5,减体重（目标,Kg,）,6,建议接种疫苗,7,其他,填表说明,2011,版,2017,版,4.,生活方式,吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。,“日饮酒量”应折合相当于白酒“,两”。白酒,1,两折合葡萄酒,4,两、黄酒半斤、啤酒,1,瓶、果酒,4,两,。,吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，,已戒烟者填写戒烟前相关情况,。,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，,已戒酒者填写戒酒前相关情况,，,“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒,/10=,白酒量，红酒,/4=,白酒量，黄酒,/5=,白酒量）,。,填表说明,2011,版,2017,版,5.,脏器功能,视力：,填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。,听力：,在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。,运动功能：,请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,视力：,填写采用对数视力表测量后的具体数值,（五分记录），,对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。,听力：,在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。,运动功能：,请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。,填表说明,7.,辅助检查,2011,版,2017,版,大便潜血、肝功能、肾功能、胸部,X,线片、,B,超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中,B,超写明检查的部位。,大便潜血、肝功能、肾功能、胸部,X,线片、,B,超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中,B,超写明检查的部位。,65,岁及以上老年人腹部,B,超为免费检查项目,。,填表说明,8.,现存主要健康问题,2011,版,2017,版,指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）。,指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。,若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病,需同时,填写在个人基本信息表既往史一栏,。,填表说明,10.,主要用药情况,2011,版,2017,版,主要用药情况,（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）,：对长期服药的慢性病患者了解其最近,1,年内的主要用药情况，,西药填写化学名（通用名）而非商品名,，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近,1,年内的主要用药情况，,西药填写化学名及商品名,，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，,用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次,5mg,等,。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,填表说明,新增,12.13.,12,健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括,高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况,。,13,健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。,减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值,。,2017,版,VS 2011,版,辅助检查中明确血脂四项和腹部,B,超，修订“血尿素氮”为“血尿素”,服务流程、健康指导内容更加完善,“考核指标”修订为“工作指标”：,2,个指标变为,1,个,体检表中去掉“中医体质辨识”部分,“填表说明”部分的相应修订,一、体检与管理,二、体检内容,三、体检表填写,四、案例说明,相关说明与提示,健康体检工作要求：,全、准、实,1,、全面,项目不遗漏,2,、准确,数据准确,3,、真实,数据真实,健康管理的基础,做好服务的第一步,一、体检与管理,健康体检,健康评估 健康指导,（,信息采集） （发现风险） （告知、警示、干预）,预防疾病损伤 促进健康,一、体检与管理,体检管理,降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力,延缓疾病发生发展 降低失能率 伤残率 死亡率,提高生活质量,健康管理工作质量,第一步,认真做好健康体检 采集全面准确健康数据,第二步 综合评估,第三步 个性化指导,以,老年人,为中心，,综合、连续、系统,的健康管理服务,二、体检内容,二、体检内容,-,不带*的均为必做项目，带*的有,10,项必做：,1.,老年人健康状态自我评估*,2.,老年人生活自理能力自我评估*（附评估表和总得分）,3.,血常规*,4.,尿常规*,5.,空腹血糖*,6.,血脂*（,总胆固醇,、,甘油三酯,、,血清低密度脂蛋白胆固醇,、,血清高密度脂蛋白胆固醇,）,7.,肝功能*（,血清谷丙转氨酶,、,血清谷草转氨酶,、,总胆红素,）,8.,肾功能*（,血清肌酐,、,血尿素,）,9.,心电图*,10.,腹部,B,超（肝胆脾胰,4,脏器）,三、体检表填写相关提示,1.,一般状况,血压测量：双侧！,老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分,2.,生活方式,吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！）,3.,查体,足背动脉搏动：糖尿病患者必填！,三、体检表填写相关提示,4.,辅助检查,空腹血糖！,肾功,2,项、肝功,3,项、血脂,4,项,腹部,B,超,4,个脏器,5.,现存主要健康问题,高血压、糖尿病勿漏填！,6.,主要用药情况,药物名称写化学名及商品名（,2,个都要填！）,用法、用量、依从性参考医嘱,三、体检表填写相关提示,7.,健康评价：包括疾病及体检发现的异常结果,新发疾病：从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的 疾病。注意与“现存主要健康问题”及“既往史”描述一致；,原有疾病控制不好：如血压,/,血糖控制不满意、出现新的并发症 或原有并发症加重，注意与同期随访表相关内容一致；,体检发现的异常结果：体格检查、辅助检查（,有临床意义）,生活方式：锻炼、饮食等,生活自理能力：轻度、中度依赖或不能自理,情感筛查异常,：选做项目,异常结果需告知本人，必要时与临床医生沟通,三、体检表填写相关提示,8.,健康指导,既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理；,新发现明确诊断的原发性高血压、,2,型糖尿病患者需纳入慢性病患者管理；,体检首次发现血压、血糖偏高，未明确诊断者，应建议复查；,体检发现的各类异常结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊,三、体检表填写相关提示,9.,危险因控制：,主要针对不良生活方式、超重肥胖等提出控制建议,BMI,24,，应指导“减体重”其“目标值”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检前需要减重的目标值，,不是理想体重，不是,X,公斤,；,吸烟者需指导“戒烟”；,不良饮酒应指导“健康饮酒”；,以荤食为主，或嗜盐、嗜糖、嗜油者，应指导“饮食”；,不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”,预防接种视具体情况而定；,腹型肥胖应在“其它”项内指导“减腰围”,预约下次管理服务时间,三、体检表填写相关提示,9.,危险因素控制,-,超重与肥胖判断标准,健康管理案例一,女,66,岁,发现问题 体重,60kg,身高,155cm BMI25.9 kg/m2,腰围,90cm,血压,150 / 90 mmHg,体格检查,(-),平时无规律运动习惯 血糖,5.9 mmole/l,胆固醇,6.2 mmole/l,甘油三酯,2.1 mmole/l,四、案例说明,（,2,）有无功能障碍 未发现心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（,3,）有无疾病既往疾病（,-,）,生活方式：,无规律锻炼习惯,体检异常发现：,超重 中心性肥胖 血压高,辅助检查异常发现：,高脂血症,既往疾病史（,-,）,生活可自理,（二）健康评估,健康指导,1,、高血压？,定期复查,2,、健康风险,健康生活方式指导,3,、预约下次管理服务时间,健康管理案例二,男,78,岁,发现问题 体重,60kg,身高,175cm BMI,：,19.6,kg/m,2,腰围,80cm,血压,160 / 100 mmHg,症状 常感头晕乏力 血红蛋白,81 g / l,（,2,）有无功能障碍,心肺肝肾认知运动听力 口腔 视力：白内障 左眼失明 右眼视力弱生活基本可自理心理 健康状况自评 不好,（,3,）有无疾病,高血压,（二）健康评估,生活方式：,营养状态与心理状态不佳,体检异常发现：,视力障碍 血压高,既往疾病：,高血压 白内障,辅助检查,： 血红蛋白低,生活可自理,（三）健康指导,本人及家属,1.,高血压患者管理,2,、转诊治疗白内障 复查血常规,3,、膳食指导 注重防范跌倒损伤 心理调适,4,、预约下次管理服务时间,推荐参考材料,中国健康老龄化,实践者 桥梁与纽带 问题发现与解决者,谢 谢 ！,