断肢再植课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/7/24,#,一例断指再植（气滞血瘀）,患者的护理业务查房,骨伤四科,1,断指再植的概述,断指再植,是将完全或不完全断离的指体，在光学显微镜的助视下，将断离的血管重新吻合，彻底清创，进行骨、神经、肌腱及皮肤的整复术，术后进行各方面的综合治疗，以恢复其一定功能的精细手术。断指再植的能否成功关键在血管能否接通。,2,指（肢）体断离的性质,切割性断离,由锐器所造成，如切纸机、铣床、剪刀车、铡刀、利刀、玻璃和某些冲床等，再植手术的成功率较大。对于多刃性损伤，如飞轮、电锯、风扇、钢索、收割机等所造成的严重切割伤，截断面附近组织损伤较严重，虽然再植手术的困难较大，但经过努力也可成功。,辗轧性断离,由火车轮、汽车轮或机器齿轮等钝器伤所致。辗轧后仍有一圈辗伤的皮肤连接被轧断的肢体，表面看来似乎仍相连，实际上皮肤已被严重挤压，而且被压得很薄，失去活力，应视为完全性肢体断离。,挤压性断离,由笨重的机器、石块、铁板或由搅拌机及重物挤压所致。断离平面不规则，组织损伤严重，常有大量异物挤入断面与组织间隙中，不易去净，静脉常发生血栓形成，再植难度较高。,撕裂性断离,是肢体被连续急速转动的机器轴心皮带筋或滚筒（如车床、脱粒机）或电动机转轴卷断而引起。撕裂性肢体断离，在血管离断的远近段，往往有严重的血管痉挛和潜在的血管内膜损伤，给血液循环的重建带来一定困难。,爆炸性高温滚筒引起的断离,由于肢体炸成若干碎块，肢体残缺不齐，或因高热而使蛋白质凝固，难以行断离肢体的再植。,3,指（肢）,体断离的分类,完全性断离,断离指（肢）体的远侧部分完全离体，无任何组织相连，,或只有极少量损伤的软组织相连，但在清创时必须将这部分组织切断或切除进行再植，,称为完全性断离。,不完全性断离（大部断离）,指（肢）,体局部组织绝大部分已断离，并有骨折或脱位残留有活力的相连软组织少于该断面软组织总量的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢体的远侧无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称之为大部断离。,4,断指再植的手术指征,1.断离拇指再植,拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指。断离拇指条件不好时，可采用断离的示指移位再植于拇指上，示指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指。,2.其余4个手指的再植,从功能角度看，食、中指较重要，对于有条件再植的断离食、中指应设法再植。其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植。理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥。,3.末节断离的再植,主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率。兼于患者的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植。,4.某些液体浸泡的手指再植,错误地将断指浸泡于低渗、等渗、高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入。由于细胞半透膜的作用，低渗液使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇、苯钾溴铵、硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞。根据其种类、浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响。条件允许可试行再植。,5.腕掌部毁损性损伤的处理,腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。,5,断离指（肢）体的保存,断离指（肢）应冷藏保存，断指,(,肢,),体用清洁布类包裹，外用塑料袋包裹，周围置冰块，断离指（肢）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。,6,断指（肢）再植的适应症及禁忌症,适应症：,1.病人全身情况许可，能接受再植手术。,2.离断指（肢）体要完整，血管床无严重破坏。,3.再植的时限于常温下（20）,指（肢）,体缺血不超过67小时者，基本上可以恢复，超过1020小时，大多数演变为不可逆的变性。,4.再植的断指（肢）要能恢复一定的功能。,禁忌症：,1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。,2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。,3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。,4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植。未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上。但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。,7,查房目标,1,、熟悉断指（肢）再植术的定义、病因,、,临床表现、辨证施护,。,2,、,掌握断指（肢）再植术的术前准备、术后观察及护理。,3,、掌握断指（肢）再植术的并发症预防及处理。,8,病例汇报,21,床患者，伍菊花，于2016年8月15日上午9时许工作时不慎被电锯锯伤左手致伤，伤后无昏迷、恶心呕吐，即感左手示、中、环指疼痛、渗血、活动受限，伴麻木不适，随后被送至当地医院予包扎后转至我院求进一步诊治，经急诊摄片检查后即以“左手电锯伤”收住我科。入院症见：左手示、中、环指疼痛、渗血、活动受限，伴麻木不适，无恶寒发热汗出，无恶心呕吐，伤后未进食，二便未解。,9,病例汇报,入院体查：,体温:36.6,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/70mmHg。,床旁体查：,急性病容,神志清楚,精神较差,查体合作,问答切题,中医望、闻、切、诊：望之有神、表情痛苦，面色荣润，形体适中；精神良好、发育正常、营养良好；言语清晰，应答自如、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌质淡红，苔薄白，脉弦。,专科情况：,左手示指中节中部见一近环形伤口，仅以桡背侧少许皮肤软组织相连，创缘挫伤不整，骨质外露，末节指腹见一长约1cm斜行伤口，皮缘欠整，深及皮下，渗血，中远节指体干瘪苍白，无血运及感觉，活动受限；中指中、远节掌侧见一长约7cm不规则伤口，伤区皮肤挫裂剥脱，皮缘挫伤不整，深及骨质，渗血，指末血运差，感觉迟钝，活动受限；环指中远节掌侧分别见两处长约1cm、2cm斜行伤口，皮缘挫伤不整，深及皮下，渗血，指末血运可，感觉稍迟钝，活动受限；余指无异常。,辅助检查结果：,左手X片（D83654）：1.左手第2、3中节指骨基底部第2近节指骨远端骨皮质断裂并部分骨质缺损，左手第2近中节指骨指间关节脱位。2.左第3中节指骨远端骨折？,10,病例汇报,中医诊断：,骨折、筋伤,证 型：,气滞血瘀,西医诊断：,左手电锯伤,左示指离断伤,左中指不全性离断伤,左中指末节开放性骨折,左示、中、环指多处皮肤软组织挫裂剥脱伤,中医辨病辨证依据：,患者48岁，女，以左手疼痛、渗血、活动受限为主证，舌质淡红，苔薄白，脉弦。直接暴力作用于人体，皮肉首当其冲，气血受损，气滞则痛，血瘀则肿，故见疼痛、肿胀，伤及骨质，致骨质连续性中断，故见活动受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦，辨病属骨折范畴，辨证为气滞血瘀。本病病位在筋骨，病性属实证，预后尚可。,鉴别诊断：,本病应与单纯指骨骨折相鉴别,，本病体查见左手示指中节中部见一近环形伤口，仅以桡背侧少许皮肤软组织相连，创缘挫伤不整，骨质外露，末节指腹见一长约1cm斜行伤口，皮缘欠整，深及皮下，渗血，中远节指体干瘪苍白，无血运及感觉，活动受限；中指中、远节掌侧见一长约7cm不规则伤口，伤区皮肤挫裂剥脱，皮缘挫伤不整，深及骨质，渗血，指末血运差，感觉迟钝，活动受限；环指中、远节掌侧分别见两处长约1cm、2cm斜行伤口，皮缘挫伤不整，深及皮下，渗血，指末血运可，感觉稍迟钝，活动受限；余指无异常。X片可支持诊断。另需术中探查方能明确诊断。本病损伤严重，预后较差。,11,诊疗计划,（1）按骨科护理常规，一级护理，陪护，禁食。,（2）完善相关检查：血常规、凝血常规、肝、肾功能、血糖、血脂、大、小便常规、心电图等，术前准备。,（3）中医拟予以活血化瘀，方选桃红四物汤加减，附方如下：,天花粉 12g 红花 3g 黄岑 10g酒制 柴胡 15g醋制,桃仁 10g 土茯苓 10g 防风 10g 三七粉 3g,枳壳 15g 麸制 穿山甲2g 当归10g,（4）西医予以头孢他啶抗感染、抗破、七叶皂苷钠消肿、止痛等对症处理。,（5）拟行急诊手术（患者于,2015,年,8,月,15,日在臂丛神经阻滞麻醉下行左手清创断指再植、脱位整复内固定、神经血管探查修复、肌腱移植修复术）。,12,术前护理,（,1,）心理护理,患者均为意外伤，突如其来的打击难以承受，大多数患者对再植技术缺乏了解，加之医疗费用高，担心手术能否成功，是否影响正常的功能、外观，担心今后的生活、工作等，从而造成心理压力大而焦虑不安。我们应随时与患者沟通，了解其心态和顾虑，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持。为了更好地服务患者，我们平时要多收集临床资料并制成幻灯片，术前让患者观看幻灯片，了解断指再植手术的方方面面，展示成功病例的术前术后照片对比，消除其不良心理，增强治疗信心，积极配合手术。,（,2),术前准备,常规做术前检查、抗生素皮试、,TAT,皮试，备皮，通知患者禁食、水，急诊来院禁食水未达,4 h,，应及时通知手术室，注意防止发生麻醉反应导致误吸，保护好断指，无菌敷料包扎伤口，对于出血较多的患者正确缚扎止血带，松紧度适宜，扎止血带的时间越短越好，一般不超过,1 h,，必须延长阻断血流时间，应每隔,1 h,放松,12 min,，以恢复局部血流，力争在伤后,6 h,内进行再植，以提高手术成功率。,13,术前护理问题,疼痛,焦虑,生活自理能力下降,知识缺乏,14,术前护理诊断,疼痛：,与外伤有关；,1.,予患者心理安慰并多转移注意力；,2.,尽早手术治疗。,生活自理能力下降：,患肢活动受限,与需要绝对卧床休息，不能下床活动有关；,1.,加强基础护理，帮助病人更衣。,2.,教会病人使用床头铃。,焦虑：,与担心预后不良有关；,1.,向患者介绍治疗要点，使患者对疾病 有所认识,2.,介绍同种疾病的成功病例，增强患者的信心。,知识缺乏：,缺乏有关断指再植术后注意事项、康复训练方法及相关知识等；,1.,向病人介绍疾病,2.,介绍断指再植的相关知识,3.,指导病人做好术前各项准备及术后注意事项,15,术 后 护 理,16,环 境,病房整洁，保持空气流通，控制探访人员，防止交叉感染。,室温控制在,2426,度之间，如温度过 低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。,湿度控制在,5060%,。,为了保持局部温度可用,60100W,烤灯照射，灯距为,3050cm,，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。,17,体 位,术后需绝对卧床,710,天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。,患肢应垫软枕略高于心脏水平,1020cm,，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,药物应用,根据术前创口污染情况及细菌培养药敏实验结果应用抗生素，肌注罂粟碱，静滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝、解痉药物。及时补充液体量防止休克的发生。,用药宜温服，给药期间忌生冷及寒凉食物。,按医嘱用药后，注意观察患者对药物的敏感性，药物的疗效，注意观察有无药物的副作用表现，服用中药后观察效果和反应。,18,饮食指导,鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素清淡饮食，从半流质过渡到普食，少量多餐，多饮水，多进粗纤维食物，如各类水果、蔬菜防止便秘。禁止饮酒、吸烟，忌辛辣、油腻之品，如辣椒、肥肉等，以防止血管痉挛的发生。术后禁食6 h，可进食陈皮粥水。,1、气滞血瘀（早期）宜清淡、活血化瘀、祛痰之品，如三七煲瘦肉汤、鱼片汤，多食新鲜水果，如柑、苹果、西红柿，待病情稳定后再食清补之品，如瘦肉、鸡蛋等。,2、气血不和（中期）宜补气和血、接骨续筋之品，如续断猪脚筋汤、龙眼大枣鹌鹑汤、北黄芪乌鸡汤。,3、肝肾亏虚（后