急性呼吸窘迫综合征参考ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,急性呼吸窘迫综合征,Contents,治疗和护理,临床表现,病理生理改变,病因,概述,2,难点,病理生理改变的特点,临床表现,呼吸支持疗法,重点,定义：何谓,ARDS,临床表现,诊断条件,机械通气如何选择,TV,和,PEEP,3,一、概述,:,1967,年,Ashbaugh,提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征（,acute respiratory distress syndrome in adult,）,1971,年,Petty,正式称为,“,成人呼吸窘迫综合征,”,（,adult respiratory distress syndrome,）,1992,年美欧,ARDS,联席会议,ALI,概念；,AdultAcute,2000,年,NHBLI,的,ARDSnet,多中心系列研究,（,ARDSNET/ALVEOLI /LateRescue /FACTT,）,4,概述,:,定义,急性呼吸窘迫综合征,(acute respiratory distress syndrome,ARDS,),是肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭,临床表现为以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，晚期多发展为或合并,MODS,，甚至,MOF,，,是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率,。,5,原命名为成人呼吸窘迫综合征,1994,年欧美危重病医学会议认为,各年龄段都可发生,ARDS,将,“,急性,”,取代,“,成人,”,。同时认为急性肺损伤和,ARDS,是呼吸窘迫综合征的两个发展阶段,概述,:,命名由来,6,概述,近几年的研究表明，,ARDS,不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全身炎症反应综合征（,SIRS,）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（,acute lung injury,，,ALI,），重度的,ALI,即,ARDS,。,ALI,和,ARDS,可以单独存在，也可以是,MODS,或,MOF,的组成部分。发生,ARDS,时患者必然经历过,ALI,，但并非所有的,ALI,都是或都要发展为,ARDS,。,7,SIRS,:,(1)体温38,或,36,(2),心率90次/,(3),呼吸20次/分,或,PaCO24.07 kPa,(4),白细胞1.2万,或未成熟中性粒,细胞,10,。,符合上述四项中两项者即可诊断为,SIRS,。,肺是,MODS,最早受到打击，最容易发生衰竭的器官。,概述：,全身炎性反应综合征,8,急性呼吸困难可呈窘迫状；,氧合指数（,PaO,2,FiO,2,）,200mmHg,为,ARDS,300mmHg,为,ALI,双肺浸润性改变；,肺动脉楔压（,PAWP,）,18mmHg,或无左心衰依据。,ALI,与,ARDS,的诊断标准,概 述,9,流行病学,美国,1972,年,15,万年,美国,1983,年,25,万年,我国没有确切的 统计资料,10,肺或胸部挫伤,误吸,淹溺,严重肺部感染,吸入有毒气体,氧中毒,脂肪栓塞,肺移植再灌注损伤,病因,败血症，脓毒症,严重非胸部创伤,休克,大量输血（输液）,重症胰腺炎,药物过量,体外循环,直接病因,间接病因,二、病因,11,三、病理生理改变,非心源性肺水肿即漏出性肺水肿是,ARDS,特征性病理改变,。,导致肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，使肺泡,-,毛细血管膜的通透性增加，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡内，形成非心源性肺水肿,12,13,病理生理改变,肺表面活性物质的数量减少,机械性改变：肺顺应性降低,肺内分流量增加和,通气血流比值失衡,ARDS,14,肺循环改变,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮,CELL,损伤,肺,CAP,通透性,肺顺应性,肺容积,肺间质和肺泡水肿,II,型肺泡细胞破坏,PS,肺不张，透明膜形成,V/Q,比例失调,弥散功能障碍,缺,O,2,15,特点一：,肺容积减少,“,婴儿,”,肺,”,小肺,”,肺泡陷闭、肺不张,功能残气量（,FRC,）,右向左分流、通气比例失调,严重低氧血症,肺泡和间质水肿,肺泡表面活性物质减少,水肿压迫,16,特点二：,肺顺应性下降,需要较高的气道压力达到目标潮气量,原因：,1.,肺泡表面活性物质减少，表面张力,2,.,肺不张、肺水肿导致肺容积,3.,肺纤维化,正常的,1/3,1/4,硬肺,17,特点三：病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,18,四、临床表现,一般在原发病,12-72,小时发生。,症状,严重的呼吸困难和顽固性低氧血症：,原发病的治疗过程中出现呼吸频数、呼吸窘迫缺,O2,症状。（烦燥，,HR,，紫绀）。后期出现肺部感染、发热、畏寒,体征：气道阻力增加和肺顺应性降低；肺动脉压增加,19,分期：,间接因素引起分四期,极度呼吸困难，有脑功能障碍，,罗音增多,X,线片状阴影”白肺“,血气分析严重低氧和高碳酸血症,肺内分流,25-20%,，,24-48,小时，,R,增快浅促，呼吸困难,X,线和听诊基本正常,动脉血气轻度低氧血征,肺内分流,15-20%,，,进行性呼吸困难，发绀，,两肺有散在干湿洛罗音,X,线两肺有弥漫性片状浸润,中度低氧血征伴呼缄,肺内分流,25-20%,，,原发病表现和体征,过度通气、,R,稍增快,胸片正常,20,ARDS,的临床分期,期（创伤早期）,低氧血症，过渡通气、呼吸快,期（表面的,“,稳定期,”,）,循环稳定，呼吸困难加重，,CO,，,PaO2,到,60-75mmHg,期（进行心肺功能不全期）,三高：高潮气量、高气道压、高,PaCO2,二低：低肺顺应性、低氧血症,一困难：呼吸困难,期（终未期）,低血压、高碳酸血症心脏停博,21,与心性肺水肿相鉴别,22,五：治疗和护理,20,年前死亡率为,90%,目前对,ARDS,的治疗主要限于对症和支持,机械通气仍是治疗,ARDS,的传统和主要方法。近几年发展了一些其他辅助的治疗措施,包括俯卧位通气、抗氧化治疗、表面活性剂替代治疗等。尽管一些研究提示其可改善肺部氧合和顺应性,但并未证实可确切降低,ARDS,患者的病死率。但死亡率仍高达,50-70%,23,ARDS,治疗的关键在,于原发病及其病因,。,特别是,控制感染；,改善通气和组织氧供；,调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；及减少呼吸功等,24,治疗和护理,治疗,要点,B,E,C,D,A,呼吸支持,原发病治疗,液体管理,其他,:,激素应用和,体位治疗,营养支持和监护,25,（一）呼吸支持治疗,有机械通气和氧疗。机械通气是,ARDS,的重要支持治疗措施,CPAP,能够通过以下效应增加,FRC:,1.,使萎陷的肺泡复张,2.,提高,PaO,2,3.,改善肺顺应性,4.,降低呼吸功,5.,防止肺不张,初期：无创通气,26,无创正压通气在,ARDS,中的研究,Rocker,：插管率减少,50%,（,6/12,，,10,例）,Rocker GM,.et al.,Chest 1999;115:173177,Beltrame,：迅速改善血气，治疗成功率,74%,以上研究均为非对照性回顾研究,27,无创正压通气的支持性研究,Meduri,：,NPPV,组插管率减少（,34%,）,1996,死亡率低于预计值（,22%,Vs,41%,）,Antonelli,：,NPPV,组感染少（,3%,Vs,31%,）,1998,死亡率下降（,27%,Vs,45%,）,住院时间减少（,9,天,Vs,15,天）,Martin,：,减少插管（,7.5,Vs,22.6,）,2000,死亡率无差异,28,Wood KA,：,插管率无差别,1998,死亡率增加（,25%,Vs,0,）,（该研究病例较少，,NPPV,组,APACHE,评分高）,无创正压通气的负性研究,29,保护通气策略：研究表明机械通气可引起或加重肺损伤，主要是容量伤。以前主要是保证肺泡通气，主张大潮气量,12-15,ml/kg,ARDS,的损伤是不均匀的，可分为,健康肺：婴儿肺容易导致容量伤,可复张部分或可利用肺,受损或病肺,呼吸支持治疗,30,机械通气原则,小潮气量,+,最佳呼气末正压（,PEEP,）,VT 46ml/kg PaCO2100-120mmHg,（允许性高碳酸血症），,气道平台压,35cmH2O,Fio20.6,吸纯,O2,时间不超过,24h,PaO265mmHg,允许性高碳酸血症的缺点：,脑血管扩张、脑水肿，外周血管扩张，,Bp,患者不能耐受，要使用镇静剂，肌松剂。,31,PEEP,的作用：,最佳,PEEP,水平,515cmH,2,O,防止肺泡萎缩，增加功能残气量和气体交换面积，改善,V/Q,比值。,消除肺泡反复开放与萎缩产生了剪切力，防止气压伤。,减少肺泡毛细血管渗出。,机械通气原则,32,为了减轻肺水肿,需要以较低的循环容量来维持有效循环,保证双肺相对“干”的状态。,在血压稳定的前提下，出入量宜轻度负平衡。,适当使用利尿药促进肺水肿的消退,早期一般不宜输胶体,（二）液体管理,33,（三）体位治疗,ARDS,肺渗出部位分布不均，变换体位可改善通气和肺顺应性，使萎陷肺泡再膨胀。,如果一侧肺渗出较多，理论上依赖改善另一侧肺的通气与血流比例更有效，侧卧位就可能较好。,确诊,ARDS,后患者每天俯卧一次，平均,8,小时（,6,10,小时）行控制呼吸。体位采取胸部位于脊柱垫枕上，两臂于侧面舒展固定，额部及颏部分别放有软垫，以便能随时使气管导管和气管切开保持通畅，小腿也采用软垫固定。,34,CBP,用于,ARDS,治疗,ARDS,是,MODS,的一个重要组成部分,是,MODS,发生时最早或最常出现的器官表现。,CBP,能有效地清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物、各种致病体液介质,改善组织氧代谢,保持体内水电解质酸碱平衡,减轻肺间质水肿,改善肺泡氧合以及提供更好的营养支持。,35,Thank You!,