产后出血病历分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产 后 出 血,妇产科,顾佳妮,产后出血的定义,产后出血：指胎儿娩出后,24,小时内失血量超过,500ml,，剖宫产时超过,1000ml,，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产后出血病因：,1.,子宫收缩乏力,（产程时间长，产程停滞，巨大儿，羊水过多）,2.,胎盘因素,（多次妊娠，流产，刮宫史；前置胎盘；疤痕子宫）,3.,软产道裂伤,（巨大儿，急产）,4.,凝血功能障碍,（血小板减少，肝功能异常）,胎盘滞留,胎盘植入,胎盘部分残留,产后出血量的测量方法,目测法：,实际出血量,=,目测量,2,容积法：,适应于产后,面积法：,10cm,2,=10ml,出血量,称重法：,（应用后重,-,应用前重）,1.05=,失血量,产后出血量的测量方法,休克指数法：,休克指数,=,脉率,/,收缩压,休克指数,0.9,，估计失血量,500ml,休克指数,=1.0,，估计失血量,=1000ml,休克指数,=1.5,，估计失血量,=1500ml,休克指数,2.0,，估计失血量,2500ml,血红蛋白变化：,每下降,10g/L,，累计失血量,400-500ml,查房教案,病人信息：,姓名：,李方芳,住院号：,20152425,年龄：,28,岁,性别：,女,月经史：,14,岁来月经，周期,30-60,天，经,期,7,天，末次月经,2015.03.06,行经如常。,婚育史：,27,岁结婚，生育,0-0-0-0,，配偶,健康，婚后未避孕。,简要病史,患者自诉平素月经不规则，周期,30-60,天。末次月经,2015.03.06,，停经,10,+,周。,本院,B,超检查示：,宫内孕囊内见胚芽,18mm,见心搏。,提示符合孕,8,+,周大小。,推算预产期,2015.12.27,。,孕产期检查无异常。,辅助检查,产科检查：,宫高,36cm,，腹围,100cm,，先露头，固定，胎位,LOA,，胎心,130,次,/,分，宫缩不规则，估计胎儿体重,4100g,。,阴道检查：,宫颈消退,100%,，宫口,1cm,，质中居中，先露,-2,，胎膜未破。,B,超示：,宫内单活胎，头位，双顶径,88mm,，股骨长,73mm,，胎盘位于后壁,2,级，羊水指数,140mm,。,病程记录,孕妇今停经,42,周，今晨,2,时起出现阵发腹痛，伴有见红，无阴道流液，自觉胎动如常。,9:28,入院，宫缩不规则，宫口开,1cm,。,13:15,宫缩间隔,3-4,分钟，持续时间,40,秒，宫 口开,1.5cm,，胎膜自破，羊水清。,16:30,宫缩间隔,7-8,分钟，持续时间,30,秒，,宫口开,2.0cm,。,19:00,宫缩间隔,7-8,分钟，持续,30,秒，宫口,开,2.5cm,。,考虑产程进展缓慢，潜伏期已达,17,小时，继续阴道分娩可能发生产程停滞，先兆子宫破裂，胎儿窘迫，巨大儿肩难产可能，医嘱即行剖宫产术。,产时记录,19:50,常规术前准备（备皮，导尿，静脉置管，更衣，心理护理）毕，送手术室。,在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。,20:19,手术取出一成熟男婴，重,4350g,，,apgar,评分,9-10,分，胎盘胎膜自然剥离娩出完整子宫收缩欠佳，软，宫腔活动性出血较多 立即按摩子宫，静脉及宫体注射缩宫素子宫收缩好转，手术经过顺利，术中出血,800ml,，输液,1000ml,，留置导尿通畅,尿量,100ml,，尿色清。术毕安返病房。,产后护理记录,1,21,：,05,术毕返回病房，神志清，精神软，切口疼痛轻，疼痛评分,3,分，按压宫底脐平，阴道出血,20ml,，按摩子宫。医嘱予心电监护，吸氧,5L/,分，输液等治疗。帮助母婴皮肤接触，指导早吸吮，宣教术后相关知识。,21:35,按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,。,21:50,按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，医嘱抽急血常规。,22:05,按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，血常规示：血红蛋白,88g/L,。,22:40,按摩子宫，宫底脐平，阴道出血约,100ml,，医嘱予卡前列素氨丁三醇,250ug,肌注止血治疗。,23:05,按摩子宫，宫底脐下一指，阴道出血少。,产后护理记录,2,术前护理问题,产妇：,1.,疼痛：与子宫收缩有关,2.,焦虑：与担心术中疼痛，新生儿性别,期望不符有关。,3.,知识缺乏：与对产后生活护理不理解,有关。,4.,潜在并发症：产后出血，羊水栓塞。,术前护理问题,胎儿：,有受伤的危险：与胎儿巨大引起头,盆不称有关。,2.,潜在并发症：宫内窘迫、新生儿,窒息。,术前护理措施,1,、一般护理,（,1,）介绍入院环境，包括值班医生，责任护士。,（,2,）告诉患者宫缩痛时正常的，让其正确对待疼痛，并做好护理宣教，消除焦虑情绪。,（,3,）保持床单位整洁，用温水擦净皮肤，包括脐周。,2,、病情观察,（,1,）入院后尽量左侧卧位，必要时给予氧气吸入。,（,2,）监测胎心，观察产程进程，如有异常及时报告医生。,术后护理问题,产妇：,1.,疼痛,:,与术后切口疼痛、子宫收缩有关。,2.,营养失调,:,与禁食有关。,3.,知识缺乏,:,与对术后生活护理不了解有关。,4.,有感染的危险,:,与手术和留置尿管有关。,5.,呼吸型态紊乱,:,与切口疼痛有关。,6.,潜在并发症,:,腹胀，切口感染痛，产后出血。,7.,子宫复旧不良的危险：,与巨大儿娩出子宫收缩不良有关。,术后护理措施,1,、一般护理,（,1,）床边交接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目前状况。指导家属按摩双下肢以促进血液循环防止静脉血栓的形成。,（,2,）去枕平卧,6,小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续沙袋加压切口,12,小时。手术后,6,小时取半卧位，减少炎症及腹胀的发生。鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。,3.,疼痛无法耐受时，遵医嘱予止痛剂。告知 患者，产后缩宫痛是正常现象，有利于子 宫复旧。,4.,保持尿管固定稳妥，引流通 畅，观察尿量 给予会阴护理，,24,小时拔出尿管，鼓励患 者自解小便。,2,、病情观察,（,1,）术后,6,小时内每小时监测一次生命体征。（,2,）手术后,2,小时内要定时按摩宫底、观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即遵医嘱给予促宫缩药物。（,3,）观察伤口有无渗血，渗液，切口周围皮肤有无红肿，热痛等感染征象。,3,、给药护理：按医嘱给予抗炎缩宫治疗。,4,、饮食护理：术后应禁食，,6,小时后可饮米汤，萝卜汤少量多次促进肛门排气。待排气后可进半流质过渡到普通软食。术后饮食应以营养丰富，易消化高热量及富含维生素为原则。,5,、乳房护理：,术后一小时内开始哺乳，促进乳汁通畅。哺乳前热毛巾敷乳房，按摩乳房，促进乳腺管通畅。正确的哺乳姿势，含吮方法可以减少疼痛，每次哺乳时间半小时以上。母乳喂养可以促进子宫收缩，减少产后出血的发生。,6,、健康指导,1,）保持心情舒畅，适当增减衣服，避风寒，预防感冒。,2,）注意外阴卫生，内裤勤换勤洗，并日光暴晒。,3,）产后,42,天检查，剖宫产后绝对避孕,2,周年。,4,）新生儿室内光线不可太明太暗应在自然光线里学会适应，衣服以柔软棉质为宜。满月后体检及接种相应疫苗。,产后出血治疗护理新进展,一,.,预防和减少出血,正确使用缩宫药物：,欣母佩：,250ug/,支 宫体或肌肉注射,垂体后叶素：,30,NS500ml,腹腔内使用,缩宫素、巧特欣：不建议同时使用,卡孕拴、米索：最好是胎儿娩出前用药,宫缩剂应用注意事项：,催产素最符合生理应作为一线用药，但有受体饱和效应，故,24,小时总量应,80u,，,起效快，但持续时间短，,必须跟随持续时间长的前列腺素制剂,当出血量血容量,40%,时，凝血物质大量丢失或消耗，即使子宫收缩好，也可因,凝血功能障碍,发生产后出血,子宫缺血缺氧时，对所有,宫缩剂均敏感性下降,二,.,控制出血,水囊（或纱条）宫腔填塞,B-Lynch,子宫压迫缝合术,血管结扎或栓塞,子宫切除,保守性止血方法那种最好？,英国：,46,个研究分析,水囊填塞：,80.0%,B-Lynch,及其它保守缝合术：,91.7%,髂内动脉结扎或子宫血管阻断术：,84.6%,子宫动脉栓塞：,90.7%,有效性无统计学差异（,P,0.06,）,（,1,）水囊填塞：,优点：创伤小，最快速、建议第一步尝试,方法：,将水囊置入宫腔后，注,37,生理盐水,250-1000ml,24-48,小时后逐步放水，必要时增加注水量,阴道内塞纱布，预防性使用抗生素,适应症：,阴道分娩后宫缩乏力导致的产后出血,剖宫产术中、术后出血,疤痕子宫阴道分娩出现产后出血者,（,2,）宫腔填纱：技巧很重要,准备：适应剖宫产术中出血,宽,4-6cm,，长,5-10m,，厚,4,层纱布，,2,根,用时用碘伏或灭滴灵液浸透并拧干,要领：,有序填塞不留空隙,前置胎盘剖宫产则从下往上填并在切口处相连接，纱布一端由宫颈外口引出，术后,24-48,小时取出,缝合子宫切口时不能缝住纱布,（,3,）子宫压迫缝合术：,B-Lynch,近,10,年用于产科出血最有效的一系列新方法,操作简单、迅速、安全、有效,缝合时需把子宫托出腹腔,助手始终双手挤压子宫,使用,1,号或,2,号乔薇缝线,压迫缝合术,适应于所有病例吗？,适应于：,宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能异常性产后出血,普通宫缩剂无效而又可能切除子宫的病例,预试验：,试用两手压迫子宫有效时，估计成功率高,压迫缝合法缺陷：,前后壁对缝可能导致局部缺血,干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔出血,增加宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在风险,此类手术相对较新，其远期安全性和对生育的影响又待更多的临床实践证实,怎样提高压迫缝合成功率？,其他方法无效时及早使用，一旦出血时间长并发,DIC,后成功率降低,前置胎盘引起产后出血，实施前应先作前后壁,8,字缝扎，必要时同行胎盘侧子宫动脉结扎,可以几种缝合方法同时使用,子宫,/,髂内动脉栓塞术：,优点：,保留生育功能和子宫的内分泌功能,微创、迅速、安全、高效、并发症少,缺点：,耗时长达,1-2,小时,需特需的仪器设备和技术水平,病人必须有血压（能搬动）,子宫,/,髂内动脉栓塞术：,适应症：,各种难治性产科出血,产后出血,1000ml,，经积极处理仍有活动性出血,晚期产后出血,500ml,，经处理无效,禁忌症：,合并有其他脏器出血,生命体征不稳定或不宜搬动的病人,提 问？,产后出血定义,产后出血原因,产后出血相关护理,剖宫产术后护理常规,母乳喂养的好处有哪些,