甲状腺功能亢进课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进,.,.,概 述,甲状腺毒症,是指血循环中,甲状腺激素过多,，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,分型,甲状腺功能亢进,非甲状腺功能亢进,甲亢,:,是指,甲状腺腺体,本身,产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,.,.,Graves,病,Graves,病（,GD,），又称,毒性弥漫性甲状腺肿,或,Basedow,病，是一种伴有,甲状腺激素分泌增多,的器官特异性,自身免疫性疾病。,.,概 述,GD,是甲状腺功能亢进症的,最常见病因,，约占全部甲亢的,80,85%,。,女性显著高发,(,女,:,男,=4,6,，,1),，高发年龄为,20,50,岁,临床主要表现为,:,甲状腺毒症,弥漫性甲状腺肿,眼征,胫前粘液性水肿。,.,病因和发病机制,(,一,),遗传,有显著的遗传倾向，与组织相容性复合体,(MHC),基因相关,(二),自身免疫,GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TSH receptor antibodies,TRAb),(三)环境因素,细菌感染、性激素、应激,.,病 理,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。,甲状腺滤泡上皮细胞增生,滤泡间可见淋巴细胞浸润,Graves,眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生淋巴细胞和浆细胞浸润,.,.,临床表现,甲状腺毒症,甲状腺肿,眼征,单纯性突眼,浸润性突眼,胫前粘液性水肿,自身免疫体征,A,B,C,.,（一）甲状腺毒症,:,高代谢症候群（分解代谢）,产热散热怕热、多汗、乏力，皮肤温暖潮,糖吸收利用糖原分解,糖耐量减低糖尿病加重,脂肪分解合成,血总胆固醇,蛋白分解,负氮平衡体重减轻,全身各系统症状,临床表现,.,（一）甲状腺毒症（,T3/T4,）,:,全身各系统症状：,CNS,：,手，舌，眼睑的细颤,神经过敏，多言好动，紧张忧虑,有时有幻想，甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。,心血管系统：,心悸、胸闷、气短，严重有甲亢性心脏病；,体征心动过速,心尖区第一心音亢进,心率失常：,房颤,心脏增大,脉压差增大，有时出现周围血管征,临床表现,.,（一）甲状腺毒症,:,全身各系统症状：,消化系统,：,食欲亢进，多有消瘦,排便次数增多,重者可有肝大和肝功能异常,肌肉骨骼系统：,甲亢合并周期性麻痹,:,机制：低,K,诱因：剧烈运动,/,高碳水化合物,/,打,RI,表现：下肢肌肉软弱无力,甲亢性肌病，肌无力，可致骨质疏松,临床表现,.,（一）甲状腺毒症,:,全身各系统症状：,生殖系统：,女性月经减少，或闭经；,男性阳痿，偶有乳腺发育,造血系统：,周围血淋巴细胞绝对值和百分比以及单核细胞增多，但细胞总数偏低。血容量增大，可伴贫血，或紫癜、血小板寿命缩短。甲亢导致贫血,临床表现,.,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏,、,易怒、失眠,手、舌细震颤,心悸、心律失常,SBP,DBP,脉压,多食、易饥,大便次数增多,肢带肌群无力,低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经,男性阳痿、乳房发育,白细胞总数,淋巴、单核细胞,（二）甲状腺肿,:,弥漫性对称性肿大,随吞咽活动,（,肿大与病情不平行,）,扪及震颤，闻及杂音,请思考：与单纯性甲状腺肿大区别,临床表现,.,.,.,(,三,),眼征,:,单纯性突眼,病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关,浸润性眼征,病因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。,临床表现,.,单纯性突眼,交感兴奋及,TH,的,B,肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,浸润性突眼,因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变所致。症状明显，预后差，可导致失明。,（四)胫前粘液性水肿,临床表现,.,24,胫前黏液性水肿,(3),特殊类型,甲状腺危象：,机制：,TH,突然升高,诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等,临床表现:,高热、,大汗、,心动过速,(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、澹妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。,.,特殊类型,甲状腺毒症性心脏病,：,心律失常：,房颤,最常见,心衰：,高排性,缺血性,甲亢好转后甲心病好转,淡漠型甲亢：,高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显,主要表现：明显消瘦（易误诊,Ca,）、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、,房颤,(,易误为冠心,),和肌病，神经质或神志,淡漠,、腹泻、厌食,.,实验室检查,TT4,、,TT3,、,FT4,、,FT3,TSH,：反映甲状腺功能,最敏感,的指标。,131,I摄取率：,甲亢,131,I摄取率增高,非甲亢减低,TSH受体抗体(TRAb),TSH受体刺激抗体(TSAb),.,诊 断,诊断的程序是,:,甲状腺毒症的诊断,:TSH.T3.T4;,甲亢的诊断,;,甲亢的原因，如,GD,、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。,.,(,一,),甲亢的诊断,高代谢症状和体征,;,甲状腺肿大,;,血清,TT4,、,FT4,增高，,TSH,减低。,具备以上三项诊断即可成立。,诊 断,.,(,二,)GD,的诊断,甲亢诊断确立,;,甲状腺弥漫性肿大,(,触诊和,B,超证实,),眼球突出和其他浸润性眼征,;,胫前粘液性水肿。,TRAb,，,TSAb,，,TPOAb,TgAb,阳性。,以上标准中，,项为诊断必备条件，,项为诊断辅助条件。,诊 断,.,治 疗,抗甲状腺药物,(ATD),：,抑制合成,131,I,手术治疗,破坏甲状腺,减少合成,.,抗甲状腺药物,硫脲类,丙硫氧嘧啶PTU,甲硫氧嘧啶,咪唑类 甲巰咪唑,卡巴咪唑,.,抗甲状腺药物,ATD：基础治疗,适应症：,病情轻、中度患者,甲状腺轻、中度肿大,年龄20岁,孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者,手术前和,131,I治疗前的准备,手术后复发且不适宜,131,I治疗者。,.,抗甲状腺药物,不良反应：,粒细胞减少：,WBC,3.0109/L,N3.0109/L,停药,皮疹,中毒性肝病:,停药指标：,临床症状和体征消失ATD维持治疗18-24,m,下述指标预示甲亢可能治愈:,甲状腺肿明显缩小;,TSAb(或TRAb)转为阴性。,.,131,I治疗,机制：,131,I后释放出B射线，,甲状腺摄取，,破坏甲状腺组织细胞,欧美国家治疗成人甲亢的首选疗法,禁忌证:妊娠和哺乳期妇女,并发症：甲状腺功能减退,.,131,I治疗,适应症：,成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上;,ATD,/,手术治疗失败,甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏,甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;,老年甲亢;,甲亢合并糖尿病;,毒性多结节性甲状腺肿;,自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,.,手术治疗,适应证：,中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者;,甲状腺肿大显著，有压迫症状;,胸骨后甲状腺肿;,多结节性甲状腺肿伴甲亢。,禁忌症：,伴严重Graves眼病;,合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术;,妊娠初3个月和第6个月以后。,.,手术方式：,甲状腺次全切除术,主要并发症 甲状旁腺功能减退症,喉返神经损伤,手术治疗,.,甲状腺危象的治疗,去除诱因。,抑制合成,:,首选,PTU,抑制释放,:,服,PTU 1,小时后再加用,复方碘,口服溶液,5,滴、每,8,小时一次，或碘化钠,1.0g,加人,10,GNS IV gtt,心得安,氢化可的松,腹膜透析、血液透析或血浆置换,降温:高热者予物理降温，避免用水杨酸类药物,其他支持治疗。,.,甲心病的治疗,立即给予足量抗甲状腺药物，,控制甲状腺功能至正常。,131 I,治疗,心动过速,B,受体阻断药,充血性心力衰竭,心房纤颤 普萘洛尔和,(,或,),洋地黄、电转律,.,1.,轻度,畏光,:,戴有色眼镜,;,角膜异物感,:,人工泪液,;,保护角膜,:,夜间遮盖,;,眶周水肿,:,抬高床头,;,轻度复视,:,棱镜矫正,;,强制性戒烟,;,有效控制甲亢是基础性治疗,2.中度和重度,糖皮质激素,放射治疗,眶减压手术,控制甲亢,Graves,眼病的治疗,.,2.,中度和重度,糖皮质激素,放射治疗,眶减压手术,控制甲亢,.,妊娠期甲亢的治疗,妊娠时可以给予,ATD,治疗,首选,PTU,哺乳期的,ATD,治疗,首选,PTU,.,胫骨前黏液性水肿治疗,轻度无需特殊治疗,应争取早日治疗,局部使用激素,口服泼尼松或环磷酰胺等,.,个人观点供参考，欢迎讨论！,