休克的早期目标指导治疗--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,休克的早期目标指导治疗,1,ppt课件,E,arly,G,oal,D,irected,T,herapy:,EGDT,早期目标指导治疗,2,ppt课件,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,循环支持中的问题,用什么指标判断治疗有效？,用什么指标判断治疗是否充分？,是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？,5,ppt课件,循环支持中的问题,是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？,采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？,6,ppt课件,常用指标,传统指标,新指标,全身性指标,局部性指标,循环指标,代谢指标,床旁指标,实验室指标,高技术需求,低技术需求,7,ppt课件,理想指标,?,简单、可靠、敏感、快捷,为要求,可以肯定的结论是,没有一个单一指标,可以描绘休克的全貌,8,ppt课件,治疗终点,目标指导性治疗,（,GDT,）,预设目标,治疗措施,量化调整,及时监测,出现休克,限时完成,9,ppt课件,预设不同目标的,GDT,以超正常氧输送作为目标,以其他,PAC,测量指标为目标,以全身性代谢指标作为目标,以局部组织灌注指标为目标,早期目标指导性治疗,10,ppt课件,以超正常氧输送作为目标,超正常全身氧输送指数,超正常全身氧消耗指数,超正常心指数,11,ppt课件,以超正常氧输送作为目标,Heyland,等回顾发现,“以达到超常,DO2,、,VO2,、,CI,为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”,12,ppt课件,以超正常氧输送作为目标,综合评价,没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，,1,个研究增加死亡率,“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”,13,ppt课件,预设不同目标的,GDT,以超正常氧输送作为目标,以其他,PAC,测量指标为目标,以全身性代谢指标作为目标,以局部组织灌注指标为目标,早期目标指导性治疗,14,ppt课件,以其他,PAC,测量指标为目标,正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差,15,ppt课件,以其他,PAC,测量指标为目标,Gore 1987,Tuman 1989,Guyatt 1991,Connors 1996,在外科、内科、以及,AMI,患者中应用,PAC,，或没有益处，或甚至可以增加死亡率,16,ppt课件,以其他,PAC,测量指标为目标,Sandham 2003,1994,例年龄,60,、,ASA,危险分层,III IV,级的手术患者，随机分组,研究组术前放置,PAC,，对照组不放,PAC,，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施,17,ppt课件,以其他,PAC,测量指标为目标,结果,住院死亡率没有差异（,7.8%,和,7.7%,）,6,个月和,12,个月存活率没有差异,急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异,但,PAC,组的,PE,发生率显著增加（,8%,对,0%,）,18,ppt课件,以其他,PAC,测量指标为目标,综合评价,没有得到一致结果，,2,个大型研究没有显示改善死亡率,19,ppt课件,预设不同目标的,GDT,以超正常氧输送作为目标,以其他,PAC,测量指标为目标,以全身性代谢指标作为目标,以局部组织灌注指标为目标,早期目标指导性治疗,20,ppt课件,以全身性代谢指标作为目标,传统指标,血乳酸,碱剩余,21,ppt课件,以全身性代谢指标作为目标,Boyd,等对高危险因素围手术期患者,研究组,53,例应用多培沙明达到超常氧输送,DO2I600,，但是继续增加直到乳酸正常,对照组,54,例采用常规治疗,22,ppt课件,以全身性代谢指标作为目标,结果,两组的血压、氧饱和度、血色素、,PAWP,数值无差异,氧输送值为两组分别为,399,和,597,（,P 4 mmol/L,36,ppt课件,SIRS,诊断标准：,（1）T38或36,（2）P90次/分,（3）R20次/分,或 PacO4.3kpa(32mmhg),（4）WBC12,10,9,/l或,4,10,9,/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病）,有以上二项可以诊断,37,ppt课件,排除标准, 18,岁、怀孕,急性脑血管事件,急性冠脉综合征,急性肺水肿,哮喘持续状态,心律失常（作为主要诊断）,不能放中心静脉导管,38,ppt课件,排除标准,活动性胃肠出血,癫痫发作,药物过量,烧伤、创伤,需要急诊手术,肿瘤未治愈（化疗期间）,免疫抑制,(,因器官移植或全身疾病,),未复苏或上级命令限制,protocol,完成,39,ppt课件,目 标,中心静脉压,8-12 mmHg,平均动脉压,65 mmHg,尿 量,0.5ml/kg,ScvO2,70%,40,ppt课件,对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗,（在急诊室停留时间,6.33.2,小时）,研究组在急诊室立即进入,GDT,程序，并至少持续,6,小时后住院,（在急诊室停留时间,8.02.1,小时）,P70%,两组实现率,60.2%,VS,94.9%,(P30%,可改善死亡率,.,63,ppt课件,EGDT,组,13.7%,患者当,CVP,、,MAP,、,HCT,达标后, ScvO2,仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗,作者的回答,64,ppt课件,中心循环不同血管内血氧饱和度正常值,26,名健康志愿人员吸室内空气时测的数据,65,ppt课件,ScvO2,的意义,反映的本质是：,DO2&VO2,关系,66,ppt课件,组织氧代谢,氧输送 氧消耗,DO2 VO2,SVO,2,67,ppt课件,SVO2,的临床应用,其下降提示问题加重,大量研究证明了在,AMI,、心脏、肺、血管、创伤等手术患者当中、儿科、感染性休克、心源性休克中有诊断、预后、决策治疗作用,68,ppt课件,为什么用,ScvO2,约,50%,休克复苏后患者，尽管常规监测指标正常，仍存在组织缺氧,非休克患者,ScvO2,上腔略低于心房，能准确反映,SmvO2,数值,休克时,ScvO2,通常,高于,SmvO2,5-18%,，高于内脏血管,15%,69,ppt课件,为什么用,ScvO2,二者具有良好的同向变化,ScvO2,低更说明,SmvO2,低,虽然绝对数字不同，较多研究证实两个指标具有同等的病理生理意义,70,ppt课件,为什么用,ScvO2,用,ScvO2,指标而不仅是生命体征,能早期发现血流动力学异常的高危患者,;,可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量,;,防止心血管意外,;,打断全身组织缺氧引起的炎症反应,.,71,ppt课件,EGDT,的目标及终点（原则）,重建有效的,tissue perfusion,cellular metabolism,的正常化,.,72,ppt课件,EGDT,的目标及终点,（临床指标）,SCVO270,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,73,ppt课件,EGDT,的具体实施,早期液体复苏（,fluid resusciation,）,血管活性药物的应用,(vasopressor therapy),纠正贫血,强心药物的应用,(inotropic therapy),74,ppt课件,EGDT,操作流程,75,ppt课件,EGDT,操作流程,目 标:,中心静脉压（CVP）：,812 mmHg,（机械通气或腹高压病人：1215 mmHg）,平均动脉压（MAP）：,6590 mmH,上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：,=70%,尿量（UO）：,=0.5 ml/kg/h,达标时间:,入ICU确立休克诊断后,6小时内,76,ppt课件,EGDT,操作流程,达标次序:,CVPMAPSCvO2UO,治疗措施的优先次序:,调节容量；,调整血管活性药物；,输血；,正性肌力药物；,降温、镇静、肌松；,77,ppt课件,EGDT,操作流程,CVP,：,扩容先使,CVP,达标；如收缩压, 130,），换,去甲肾上腺素,0.1 2 ug/kg/min,泵入。,78,ppt课件,EGDT,操作流程,此时化验项目：,入室第,2,小时末，需获得开始时的化验结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成,CVP,、,MAP,目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。,79,ppt课件,EGDT,操作流程,SvO2,：,如未达标，,HCT,30%,，输血，尽快达到,HCT30%,，输完后复查静脉血气；如不需输血（,HCT30%,）但,SvO2,未达标，加,多巴酚丁胺,（,3ug/kg/min,起，每,10,分钟加,2ug/kg/min,，如心率增快大于,20,次,/,分则停用；加至,10ug/kg/min,和,20ug/kg/min,后复查动静脉血气，滴定至,SvO2,达标（最大,20ug/kg/min,止）。,80,ppt课件,EGDT,操作流程,化验时间提示：,置入上腔中心静脉导管后留静脉血,SCvO2,；,CVP,MAP,达标后，查静脉血气,SCvO2,，追血常规结果；,输血完成时，查静脉血气,SCvO2,血常规；,多巴酚丁胺至,10ug/kg/min,和,20ug/kg/min,查静脉血气,SCvO2,监测乳酸水平变化，评估治疗效果，力争,6,小时内,乳酸清除率达,20,以上,。,81,ppt课件,对,EGDT,的评价,Good?,Better?,Why?,Best?,82,ppt课件,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会,2006,推荐级别分级,推荐级别 满足条件,A 至少有2项I级研究结果支持,B 仅有1项I级研究结果支持,C 仅有,级研究结果支持,D 至少有1项,级研究结果支持,E 仅有IV级或V级研究结果支持,83,ppt课件,研究文献的分级及满足条件,级： 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或 假阴性错误的风险较低,级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高,级：非随机，同期对照研究,级：非随机，历史对照研究和专家意见,级：系列病例报道，非对照研究和专家意见,成人严重感染与感染性休克血流动力学 监测与支持指南,中华医学会重症医学分会,2006,84,ppt课件,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会,2006,推荐 意见,12:,对严重感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。,(B,级,),推荐 意见,13:,严重感染与感染性休克早期复苏应达到,:,中心静脉压,8,一,12 mmHg,，平,均动脉压,65 mmHg,，,尿量, 0.5 ml/ (kgh),，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度,70%.,(B,级,),85,ppt课件,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,中华医学会重症医学分会,2006,推荐 意 见,14 :,在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而,SCV02,中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于,70%,，可考虑输人红细胞悬液使红细胞压积,30%,和,/,或多巴酚丁胺。,(B,级,),86,ppt课件,2008,年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,拯救脓毒症运动（,SSC,）,本指南所依据的新,GRADE,分级系统将,推荐等级分为两级,1,强力推荐：做或不做,2,弱度推荐：可能做或可能不做,将证据分为,A,高质量随机对照研究（,RCT,）或荟萃分析研究,B,中等质量,RCT,或高质量观察性及队列究,C,完成良好、设对照的观察性及队列研究,D,病例总结或专家意见，低质量研究,87,ppt课件,2008,年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,拯救脓毒症运动（,SSC,）,早期复苏,在早期复苏最初,6,小时内的复苏目标包括：,中心静脉压（,CVP,）,8-12mmHg,；,平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,；,尿量,0.5ml/,（,kgh,）；,中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（,ScvO2,）,70%,，混合静脉氧饱和度（,SvO2,）,65%,（,1,C,）。,88,ppt课件,2008,年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,拯救脓毒症运动（,SSC,）,严重脓毒症或脓毒性休克在最初,6,小时复苏过程中，尽管,CVP,已达到目标，但对应的,ScvO2,与,SvO2,未达到,70%,或,65%,时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积,30%,，同时,/,或者输入多巴酚丁胺,最大剂量为,20g/,（,kgmin,）,来达到目标,（,2C,）。,89,ppt课件,Thank you !,90,ppt课件,