资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,患者资料,科别：功能神经,床号：,8,病案：,526338,姓名：咸玉杰,性别：女,年龄：,82,职业：退休,民族：汉族,婚姻：已婚,入院日期：,2015,年,8,月,19,日,病历记录日期,:2015,年,8,月,20,日,既往史,1,、冠心病史,30,余年,2,、脑梗塞后遗症,3,年余,3,、脑萎缩、老年痴呆,3,年,4、否认药物过敏史。,5、否认类似疾病家族遗传史。,现病史,患者,3,小时前无明显诱因突发意识丧失，肢体抽搐，右侧肢体抽搐为主，双眼右侧凝视、口角右偏，口吐少量血沫，持续约数分钟缓解，但间断发作,10,余次，期间意识不能转清。家属送至我院急诊，给予地西泮,10mg,静推，肢体抽搐约,20,分钟后未再发作，但意识状态无好转，呼之不应，查头,CT,示：脑梗塞。急诊以癫痫状态收入我科。,患者近,2,年不能认识家人。不能沟通交流。一个月前有从床上摔落头部外伤史。,相关检查,1,、尿常规：尿胆原3.3（+-）、尿潜血,200,（,3+,）、尿镜检红细胞满视野,2,、生化七项：白蛋白,31g/L,3、白细胞计数1,6.67 10,9,/L,、中性粒细胞百分率,87.95%,、中性粒细胞绝对值12.,25 10,9,/L,。,4,、头,CT,：左颞部陈旧脑梗塞，局限脑萎缩，脑软化灶形成。多发腔隙性脑梗塞，脑白质病。老年性脑改变。,护理诊断,一、清理呼吸道无效：于痰液粘稠，不能咳出有关,二、体温异常：发热 与肺感染有关,三、有受伤的危险：与突然癫痫发作，意识丧失、跌倒、坠床 有关,四、有窒息的危险：与痰液粘稠，喉头痉挛、呼吸道分泌物滞留有关,五、,有皮肤完整性受损的危险,：与发热 全身消瘦，恶液质状态，皮肤脂肪菲薄有关,六、生活自理能力缺陷：与昏迷有关,七、便秘：与卧床有关,潜在并发症：肺感染、有窒息的危险、尿道感染,疾病护理,一、清理呼吸道无效,1.,对于昏迷卧床的病人，要一小时翻身一次。同时进行叩击双背，从肺底由内向外、由下向上，手呈扶碗状。,2.,多饮水：水分有利于痰液稀释，便于咳出。对于痰液粘稠的患者可以根据病情增加其水的摄入,3,湿滑气道：予患者雾化吸入，可以使雾滴分子达到末梢气道，排痰效果好,4,机械吸痰：年老体弱，昏迷病人，痰液较多，排痰困难者，经鼻口吸痰或者气管插管吸痰,效果评价：患者呼吸道通畅,疾病护理,二、体温异常,1.,监测患者体温变化，有异常时，及时通知主管医生，根据发热程度，遵医嘱给予患者物理降温或使用退烧药，予患者补液及能量支持等。,2.,予患者多饮水，保证充足的水分摄入，保持良好的饮食习惯，予清淡易消化流食补充自身能量以提高免疫力，防过饥过饱和饮水过多,3.,长期卧床，昏迷的患者做好口腔护理，以免引起口腔感染,4.,根据医生医嘱按时应用消炎药,效果评价：患者体温异常得到及时治疗与控制。,疾病护理,三、,有受伤的危险,1.,观察患者发作情况，记录患者发作情况，防患者突然发作后坠床。,2,.,告知患者家属,24,小时陪护，患者癫痫发作时给予患者床档保护及约束带约束四肢。,3,.,备好包有纱布的压舌板，以防患者舌咬伤。患者躁动时防自伤、伤人。,4,.,告知家属患者发作时，切勿用力按压患者肢体，以免造成骨折、肌肉撕裂及关节脱位。,5,.,保护患者头部电极，防止脑电监测电极线脱落。,6.,在患者发作时迅速去除遮蔽患者的床被等，同时迅速打标后，站到不遮挡摄像视线的地方。,效果评价：患者未发生受伤。,疾病护理,四、有窒息的危险,患者痰液粘稠。经常吸痰易发生喉头水肿，黏膜充血等，要保持患者呼吸道湿润,2.,保持呼吸道通畅，予患者头偏向一侧或侧卧位，以利于口鼻分泌物流出。及时负压吸出口腔和呼吸道分泌物，防止误吸及吸入性肺炎。,3.,必要时托起患者下颌，防止舌后坠引起气道阻塞，以免窒息。,4.,患者未清醒前不可强行喂食。,效果评价：患者未发生窒息、误吸及吸入性肺炎。,疾病护理,五、,有皮肤完整性受损的危险,1.,保持床单位及病号服整洁干燥、皮肤干燥清洁,2.,患者癫痫发作时保护患者安全，防止意外受伤；做好基础护理。,3,患者全身消瘦，恶液质状态，一小时翻身一次，骨突处予以保护。,4,尿失禁患者予保留导尿，防止皮肤潮湿。,效果评价：患者皮肤完整无受损。,疾病护理,六、,生活自理能力缺陷,1,告知患者家属多给予患者生活上的需求，昏迷的患者需要家属和护士的全面护理，要帮助患者积极面对生活。,2.,做好心理护理，多与患者及家属进行沟通，避免癫痫发作的因素，坚持服药，积极治疗。,3.,患者癫痫发作时及外出活动时要保护患者安全。,效果评价：癫痫发作时患者生活需要得到满足。,疾病护理,潜在并发症：肺炎，尿道感染,遵医嘱应用消炎药，给患者多饮水，经常翻身拍背吸痰。保持尿道口清洁,健康指导,1.,观察患者癫痫发作情况，遵医嘱坚持长期规律服药，切忌突然停药、减药、漏服药及自行换药，每月做血常规，每季做肝肾功能化验，必要时检测血药浓度。,2.,给予饮食指导，保持良好的饮食习惯，宜清淡，防过饥过饱，忌辛辣刺激性强的食物，保持大便通常。,3.,向患者及家属讲解诱发癫痫发作的诱因，在生活中尽量避免，如：嘈杂、刺耳的声音，强烈的光线刺激、温度的突然变化，剧烈运动、疲劳、睡眠缺乏、紧张、烦躁、忧郁、兴奋等不稳定情绪均可诱发癫痫的发作。,4.,勤翻身拍背，鼓励患者多饮水,谢谢,
展开阅读全文