内镜第三脑室造口术(ETV)治疗脑积水

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,徐永革,MD,PhD,北京军区总医院附属八一脑科医院,内镜第三脑室造口术（ETV）治疗脑积水,ETV手术历史,1923年，Mixter最早介绍ETV,60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流,80年代以前，ETV报告多为个案,90年代以来，ETV大宗报告增多,1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇,19942001，海总400例神经内镜手术，ETV 38例,2001.92006.4，作者实施脑积水ETV手术201例,麻醉,体位,切口设计,消毒铺单,标准ETV手术操作（四）,标准ETV手术操作（五）,内镜经造瘘口进入脚间池,辨认脚间池内结构：,基底动脉及其穿支，Liliequist膜,标准ETV手术操作（六）,打开Liliequist膜,退镜，填塞皮层隧道,明胶海绵封闭硬膜开口,严密缝合头皮，加压包扎,标准ETV手术操作（七）,手术全程录像,ETV手术效果（一）,病因对手术效果（成功率）的影响：,松果体/中脑被盖肿瘤：84%,非肿瘤性导水管狭窄：77.7%,脊髓脊膜膨出：70.3%,脑室内出血（成人）：62.5%,正常压力脑积水：57.1%,新生儿出血后脑积水：8.3%,ETV手术效果（二）,年龄对手术效果（成功率）的影响：,大于2岁：78.8%,不足2岁：54.2%,不足1岁：26.7%,手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关,分流失败的病人ETV成功率：71%79%,ETV手术效果（三）,与分流手术比较：,过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV；,剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流。,手术效果的评价方法：,临床表现：,神经系统症状和体征,为最重要的评价指标,影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小,ICP监测？,术后第1年并发症（）,手术死亡率（）,术后3年成功率（）,ETV,611,0.1,75,分流术,30,46,60,ETV手术并发症,并发症发生率：4.4%34.4%,严重并发症发生率：9.4%,（近年，666例，5.8%7.7%，平均6.8%）,感染：3%,出血：2.3%,永久神经系统功能障碍：1.3%,手术死亡：0.1%,其他并发症：,癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤,新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,ETV手术失败的原因,未完成造瘘口：,术中造瘘前出血较多，被迫放弃手术,术后造瘘口不通：,首次术中没有打开Liliequist膜,造瘘口太小,术后颅内感染,术中出血未能彻底引流血块堵塞造瘘口,术后肿瘤继续生长堵塞造瘘口,CSF重吸收障碍,ETV手术适应证,绝对适应证：,如下非交通性脑积水，第三脑室宽度足够内镜安全通过者,各种原因的获得性,中脑导水管狭窄,Arnold-Chiari 畸形等引起的,第四脑室流出道阻塞,相对适应证：,新生儿中脑导水管狭窄或第四脑室流出道阻塞,交通性脑积水分流管阻塞后,ETV手术禁忌证,过去史禁忌,：有脑放疗或严重蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史，,影像提示蛛网膜下腔潜在吸收CSF能力较差者；,属早产儿出血后脑积水者,（相对禁忌）,现病史禁忌,：新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内,感染尚未得到控制者,影像解剖学禁忌,：第三脑室横径小于6mm者；存在桥前池或,鞍上肿瘤，桥前空间消失者,（绝对禁忌）,一般手术禁忌,：如头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍,（绝对禁忌）,内镜处理脑积水有近百年历史,近二十年来，神经内镜器械的改进，应用逐渐推广,ETV处理非交通性性脑积水：,全球范围效果肯定,长期成功率75%以上；严重并发症6.8%；死亡率0.1%,脑积水：,首选考虑内镜技术,大部分病人可不依赖分流管而较高质量生存,小结：,Leksell:,一个呆子有了工具依然是呆子。,Yasargil:,在现在和将来仪器设备进步的条件下，,神经外科医生的知识和技术仍是最重要的。,Sammi:,优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可。,前辈警言,谢谢,联系电话：,电子邮件：,网 址：,:,