CRRT抗凝方式的选择

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CRRT抗凝方式的选择,ICU一区 周姣艳,LOGO,近年来随着CRRT在ICU的盛行，在科室主任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技术也得到了很大的进步！,在CRRT的实施过程中，我们经常会担心患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下机是否顺利，会担心报警了我们如何处理,、，我们其实更担心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突发事件的发生。,（1）小剂量，维持体外循环有效时间长；,（2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；,（3）抗血栓作用强而抗凝作用弱；,（4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内；,（5）监测方法简单、方便、最适合床边进行；,（6）过量时有拮抗剂；,（7）长期使用无严重副作用。,理想抗凝剂特点,CRRT抗凝阐述的内容,一，抗凝剂的种类：,二，常见抗凝剂的抗凝机理：,三，在CRRT中抗凝剂的选择：,四，抗凝效果的监测,常见,抗凝药物的选择,普通肝素抗凝,低分子肝素抗凝,枸橼酸钠抗凝,肝素,分子量：12,000-15,000(6,000 to 40,000)Da；,蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min。,肝素,作用机理,凝血酶,IXa,Xa,XIa,XIIa,肝素,1000,2000,肝素辅助因子,II,抗凝血酶,III,抗凝,BPC,黏附，积聚,释放,出血,肝素,作用机理,（1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；,（2）抑制血小板的粘附聚集；,（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物,1.出血:肝素过量用鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。,2.血小板减少：肝素相关性抗体（HAT）形成所致。,1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关。,2型HAT多由牛肝素引起，猪肝素较少。,3.高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素,副作用,肝素用量,监测,全身肝素抗凝,适应症：无出血趋向的患者,凝血功能基本正常,PLT,6010,9,/L,禁忌症：存在出血及出血倾向,AT-111缺乏,肝素诱导血小板减少症,全身肝素抗凝,优点：价格低廉,临床经验丰富，易于管理,监测简单，如APTT,ACT,鱼精蛋白可逆拮抗,缺点：出血风险,肝素诱导血小板减少,全身肝素抗凝的实施,CRRT前全面了解患者凝血功能,保证血透管内封管液全部抽出,及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量,回血前30分钟停止使用肝素,有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。,CRRT后1h检查凝血功能,每4-6小时监测APTT,APTT维持在正常值的1-1.5倍,TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向,首剂：0.,2,5,0.5,mg/kg。,追加：0.25mg,0.5,mg/kg.h。,最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。,肝素,在,CVVH中的应用,(凝血功能正常),不推荐局部肝素抗凝法,1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。,肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。,肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。,肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明确。,储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。,鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。,低分子肝素,特点：分子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。,抗凝机理：抑制凝血因子,a,、,a,和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子,和,几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。,用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。,.,低分子肝素用于CRRT的不足,抗,Xa,因子活性测定,不能及时监测，临床指导作用有限,鱼精蛋白对抗部分有效,枸橼酸钠抗凝原理,Ca,Ca,2+：,凝血因子IV,枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙,Ca,2+,浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶,枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程,1mmol枸橼酸三钠3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子,Ca离子与凝血功能的关系,枸橼酸A液,滤 器,超滤液,动脉端,静脉端,Calcium infusion,Citrate anticoagulation system for CRRT,CVVH枸橼酸抗凝方法,枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼,酸钙,动脉标本,外周静脉或动脉,游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本,滤器后血滤管路,游离钙0.2,5,0.4,5,mmol/L,枸橼酸抗凝的实施,10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml,根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的枸橼酸）,体内血钙离子浓度与氯化钙的调整,10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml,严重低氧血症（,PO260mmHg,）,组织灌注差（大剂量升压药物血压仍,80/40mmHg,）,线粒体功能障碍,局部枸橼酸盐抗凝法,(Regional citrate anticoogulation),禁忌症,枸橼酸抗凝,优点,局部,抗凝，出血并发症小；,枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；,降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；,无肝素相关的血小板、白细胞减低；,缺点,住院费用增加,管路护理复杂，劳动量增加,电解质监测频繁,综述,目前CRRT的抗凝方式多样，综合目前的监测及患者安全等多种因素，最常用的仍是全身肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，具体怎样的选择，应考虑实际患者的多方面情况及所在环境因素。,谢谢聆听！,