《慢乙肝防治指南》PPT课件

,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to editMaster title style,慢乙肝防治指南,模块,1,1,前言,临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。,2,重要的慢乙肝防治指南,中国慢乙肝防治指南：,2005,年,美国肝病协会（,AASLD,）慢乙肝指南：,2007,年,亚太肝病协会（,APASL,）慢乙肝指南：,2008,年,美国消化病协会乙肝治疗规范：,2008,欧洲肝病协会（,EASL,）慢乙肝指南：,2009,3,中国乙型肝炎防治指南介绍,4,慢性,HBV,感染的临床诊断,5,有乙型肝炎或,HBsAg,阳性史超过,6,个月，现,HBsAg,和,(,或,)HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,根据,HBV,感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性,HBV,感染分为：,(,一,),慢性乙型肝炎,(,二,),乙型肝炎肝硬化,(,三,),携带者,(,四,),隐匿性慢性乙型肝炎,慢性,HBV,感染,6,1,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎 血清,HBsAg,、,HBV DNA,和,HBeAg,阳性，抗,-HBe,阴性，血清,ALT,持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,2,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎 血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,持续阴性，抗,-HBe,阳性或阴性，血清,ALT,持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(,一,),慢性乙型肝炎,7,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,1,代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh A,级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，,ALT,和,AST,可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。,2,失代偿期肝硬化,一般属,Child-Pugh B,、,C,级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(,二,),乙型肝炎肝硬化,8,1,慢性,HBV,携带者,血清,HBsAg,和,HBV DNA,阳性，,HBeAg,或抗,-HBe,阳性，但,1,年内连续随访,3,次以上，血清,ALT,和,AST,均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。,2,非活动性,HBsAg,携带者,血清,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,检测不到,(PCR,法,),或低于最低检测限，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。,(,三,),携带者,9,血清,HBsAg,阴性，但血清和,(,或,),肝组织中,HBV DNA,阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗,-HBs,、抗,-HBe,和,(,或,),抗,-HBc,阳性。,(,四,),隐匿性慢性乙型肝炎,10,乙型肝炎的治疗,11,慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：,最大限度地长期抑制或消除,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,总体目标,12,抗病毒治疗,13,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括：,HBV DNA 10,5,拷贝,/m l(,HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),ALT 2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，血总胆红素水平应,2ULN,；,(3),如,ALT 2 ULN,，但肝组织学显示,Knodell,HAI 4,，或,G2,炎症坏死。,14,目前国内外公认有效的抗,HBV,药物主要包括干扰素类和核苷,(,酸,),类似物，并各有其优缺点。,干扰素类的优点是疗程相对固定，,HBeAg,血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。,核苷,(,酸,),类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，,HBeAg,血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。,抗病毒治疗的药物选择和流程,15,干扰素抗病毒疗效的预测因素,有下列因素者常可取得较好的疗效：,(1),治疗前高,ALT,水平；,(2)HBV DNA 2,108,拷贝,ml,；,(3),女性；,(4),病程短；,(5),非母婴传播；,(6),肝脏纤维化程度轻；,(7),对治疗的依从性好；,(8),无,HCV,、,HDV,或,HIV,合并感染者,16,干扰素的主要不良反应,1,流感样症候群,2,一过性骨髓抑制,3,精神异常,4,干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病,5,其他少见的不良反应 包括肾脏损害,(,间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等,),、心血管并发症,(,心律失常、缺血性心脏病和心肌病等,),、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。,17,干扰素治疗的禁忌证,绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史,(,如严重抑郁症,),、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒,/,吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数,1.0,109/L,和治疗前血小板计数,50,109/L,。,相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素,51,mol/L,特别是以间接胆红素为主者。,18,核苷（酸）类似物治疗拉米夫定,国内外随机对照临床试验表明，每日口服,100 mg,可明显抑制,HBV DNA,水平，,HBeAg,血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗,1,、,2,、,3,、,4,和,5,年后,HBeAg,血清转换率分别为,16%,、,17%,、,23%,、,28,和,35,。,缺点,治疗结束时的应答率较低,持久缓解率低,疗程不确定,/,长期维持治疗,拉米夫定诱导的,YMDD,突变、耐药,复发率高,停止治疗后可能出现危及生命的,ALT,升高,19,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。,阿德福韦酯是,5-,单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。,随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在,HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制,HBV DNA,复制,应用,1,、,2,、,3,年时的,HBV DNA,转阴率,(0.5mg/dl(44.2,mol/L),。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。,核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯,21,核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦,恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。,II/III,期临床研究表明，成人每日口服,0.5 mg,能有效抑制,HBV DNA,复制，疗效优于拉米夫定；,III,期临床研究表明，对发生,YMDD,变异者将剂量提高至每日,1mg,能有效抑制,HBV DNA,复制。对初治患者治疗,1,年时的耐药发生率为,0,，但对已发生,YMDD,变异患者治疗,1,年时的耐药发生率为,5.8%,。我国,SFDA,已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。,22,抗病毒治疗的推荐意见,(,一,),慢性,HBV,携带者和非活动性,HBsAg,携带者,对慢性,HBV,携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示,Knodell HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。,非活动性,HBsAg,携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每,36,个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现,ALT,2ULN,，且同时,HBV DNA,阳性，可用,IFN,或核苷,(,酸,),类似物治疗,(,-2,),。,23,抗病毒治疗的推荐意见,(,二,)HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,对于,HBV DNA,定量,10,5,拷贝,/,ml,，,ALT,水平,2,ULN,者，或,ALT2,ULN,，但肝组织学显示,Knodell,HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用,IFN,(ALT,水平应,10ULN),或核苷,(,酸,),类似物治疗。,对,HBV DNA,阳性但低于,1,10,5,拷贝,/ml,者，经监测病情,3,个月，,HBV DNA,仍未转阴，且,ALT,异常，则应抗病毒治疗,(,III,),。,24,抗病毒治疗的推荐意见,(,二,)HBeAg,阳性慢性乙型肝炎患者,1,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服。治疗,1,年时，如,HBV DNA,检测不到,(,PCR,法,),或低于检测下限，,ALT,复常，,HBeAg,转阴但未出现抗,-HBe,者，建议继续用药，直至,HBeAg,血清学转换，经监测,2,次,(,每次至少间隔,6,个月,),，仍保持不变者可以停药,(,II,),，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。,2,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定,(,II,),。,3,恩替卡韦,0.5mg(,对拉米夫定耐药患者为,1mg),，每日,1,次口服。疗程可参照拉米夫定。,25,抗病毒治疗的推荐意见,(,三,)HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,HBV DNA,定量,1,104,拷贝,/ml,，,ALT,水平,2,ULN,者，或,ALT,2ULN,，但肝组织学检查显示,Knodell HAI,4,，或,G2,炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。,由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到,HBV DNA,(,PCR,法,),，,ALT,复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为,1,年,(,I,),。因需要较长期治疗，最好选用,IFN,(,ALT,水平应,10,ULN,),或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷,(,酸,),类似物治疗。,对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续,HBV DNA,阳性，且,ALT,异常，也应考虑抗病毒治疗,(,III,),。,26,抗病毒治疗的推荐意见,(,三,)HBeAg,阴性慢性乙型肝炎患者,1,普通,IFN,5MU,，每周,3,次或隔日,1,次，皮下或肌肉内注射，疗程至少,1,年,(,I,),。,2,PegIFN,-2a,180,g,，每周,1,次，皮下注射，疗程至少,1,年,(,I),。,3,阿德福韦酯,10 mg,，每日,1,次口服，疗程至少,1,年。当监测,3,次,(,每次至少间隔,6,个月,)HBV DNA,检测不到,(,PCR,法,),或低于检测下限和,ALT,正常时可以停药（,II,）。,4,拉米夫定,100 mg,，每日,1,次口服，疗程至少,1,年。治疗终点同阿德福韦酯,(,II,),。,5,恩替卡韦,0.5mg (,对拉米夫定耐药患者为,1mg),，每日,1,次口服。疗程可参照阿德福韦酯。,27,抗病毒治疗的推荐意见,(,四,),代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征,HBeAg,阳性者的治疗指征为,HBV DNA,10,5,拷,/ml,，,HBeAg,阴性者为,HBV DNA,10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,的发生。,28,抗病毒治疗的推荐意见,(,五,),失代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征,治疗指征为,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证,(,),。,29,抗病毒治疗的推