库欣综合征医学ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,库 欣 综 合 征,Cushing Syndrome,1,下丘脑,CRH,垂 体,ACTH,肾上腺皮质,COR,促肾上腺皮质激素释放激素,促肾上腺皮质激素,糖皮质激素,2,肾上腺解剖和组织学,解剖学：,肾上腺左右各一，位于两肾上极，脊柱两旁，相当于第一腰椎水平，长,4,6cm,宽,2,3cm,，厚,0.30.6cm,，重,4,6g,。右侧呈三角形或锥形，左侧呈半月形或椭圆形，略大，位置略低。,组织学：,球状带 盐皮质激素（醛固酮）,皮质 束状带 糖皮质激素（皮质醇）,网状带 性激素（脱氢异雄酮）,髓质 嗜铬细胞 儿茶酚胺（肾上腺素）,3,概 念,其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素,（,ACTH,）分泌亢进所引起的临床类型，称为,库欣病（,Cushing disease,）。,库欣综合征是各种原因造成肾上腺分泌,过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症,的总称，又称皮质醇增多症。,4,病因学分类,依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,垂体以外肿瘤,ACTH,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,垂 体,微腺瘤、大腺瘤,ACTH,肾上腺皮质增生,皮 质 醇,肾上腺皮质增生,皮 质 醇,5,不依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,病因学分类,肾上腺皮质腺瘤,肾上腺皮质癌,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺小结节性增生,不依赖,ACTH,性双侧肾上腺大结节性增生,6,Cushing,综合征的临床表现,典型病例：,向心性肥胖、满月面、多血质等,重型病例：,高血压、低血钾碱中毒、浮肿等,早期病例,：以高血压为主,并发症为主者,：心衰、病理性骨折、感染等,周期性或间歇性,：机制不清,7,8,病理生理和临床表现,脂代谢障碍,脂肪的动员和合成都受到促进,皮质醇一方面动员脂肪，抑制脂肪的合成；,另一方面促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而,促进脂肪合成。,脂肪重新分布,四肢脂肪动员及分解占优势；,面部及躯干脂肪合成占优势。,向心性肥胖,面部和躯干脂肪堆积为本病的特征。,9,10,11,12,病理生理和临床表现,蛋白质过度消耗的临床表现：,大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质,合成，机体处于负氮平衡状态。,皮肤淤斑；,在下腹部、臀部、大腿等处皮肤紫纹；,病程较久者肌肉萎缩、骨质疏松，脊椎压缩,畸形、身材变矮，有时呈佝偻、骨折；,儿童病人生长发育受抑制。,蛋白质代谢障碍,13,14,15,病理生理和临床表现,大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素,的作用，减少葡萄糖的利用。,糖代谢障碍,引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固,醇性糖尿病。,16,病理生理和临床表现,电解质紊乱,明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺,皮质癌和异位,ACTH,综合征。,大量皮质醇有潴钠、排钾作用；,除皮质醇大量分泌外，具盐皮质类固醇,作用的去氧皮质酮（,DOC,）分泌也增多。,17,病理生理和临床表现,-,皮质醇、去氧皮质酮增多；,-,血浆肾素浓度增高，催化产生较多的血,管紧张素,II,；,-,常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。,高血压,易发生动静脉血栓，心血管并发症发生,率增加。,心血管病变,18,病理生理和临床表现,对感染抵抗力减弱,皮肤真菌感染多见且较重；,化脓性细菌感染不易局限化、易发展为蜂窝组织炎、菌血症、败血症；,感染后炎症反应往往不显著，发热不高，易漏诊而造成严重后果。,对感染抵抗力减弱,长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱；,到达炎症区的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力减弱；,中性粒细胞向血管外炎症区移行减弱，其运动能力和吞噬作用减弱；,抗体形成受抑。,-,-,-,-,-,-,19,20,21,病理生理和临床表现,造血系统及血液改变,-,红细胞计数及血红蛋白量升高；,-,多血质外貌；,-,白细胞总数及中性粒细胞增加；,-,淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒,细胞再分布，其绝对值和相对值均减少。,22,病理生理和临床表现,-,性欲减退，阴茎缩小，睾丸变软。,性功能障碍,多见月经减少、不规律或停经，轻度多毛、痤疮；,明显男性化（乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大）少见，如出现要警惕肾上腺癌；,可发生多囊卵巢综合征。,女性病人,男性病人,-,-,-,23,病理生理和临床表现,情绪不稳、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别发生偏执狂。,神经、精神障碍,皮肤色素沉着,皮肤粘膜色素明显加深和,/,或沉着，尤以摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕等处更为显著，具有诊断意义。,常见于：异位,ACTH,综合征,重症,Cushing,病,24,典型表现：向心性肥胖，满月面，,多血质，皮肤紫纹，高血压,重型表现：高血压，浮肿，低血钾性,碱中毒，体重减轻,早期表现：以高血压为主要表现,并发症表现：心衰，脑卒中，病理性,骨折精神症状等,周期性或间歇性表现：,25,各种类型的病因、病理及临床特点,依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,ACTH,微腺瘤（直径,10mm,）,-,约占,Cushing,病,80%,。,-,发病环节主要在垂体，其余为下丘脑功能失调；,-,非完全自主性的，可被大剂量地塞米松抑制。,ACTH,大腺瘤,-,约占,10%,；,-,可出现占位症状及视交叉受压迫的表现；,-,一部分为侵袭性的，少数为恶性肿瘤。,ACTH Cell,增生,-,可能为下丘脑功能紊乱，,CRH,分泌过多，或是,神经系肿瘤或其他部位肿瘤分泌,CRH,所致。,26,各种类型的病因、病理及临床特点,异位,ACTH,综合征,垂体以外的恶性肿瘤产生,ACTH,，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质醇；,肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他肿瘤；,临床又分为缓慢发展型和迅速进展型。,27,各种类型的病因、病理及临床特点,肾上腺皮质腺瘤,约占,15-20%,；,多见于成年男性；,起病缓慢、病情中等，多毛及雄激素增多者,较少见。,肾上腺皮质癌,占,5%,以下；,病情重，进展快；,常伴低血钾及女性患者男性化；,可有腹痛、背痛，及肿瘤相应体征。,28,-,多为儿童或青年；,-,部分患者的临床表现同一般,Cushing,综合征；,-,一部分为家族性，呈显性遗传；,-,血中,ACTH,低，大剂量地塞米松不能抑制。,各种类型的病因、病理及临床特点,不依赖,ACTH,的双侧小结节性增生,（发育不良）,不依赖,ACTH,的肾上腺大结节性增生,-,可见于各种年龄的男性或女性；,-,血,ACTH,低，大剂量地塞米松抑制作用不明显。,29,诊断和鉴别诊断,24h,尿,17-,羟皮质类固醇,24h,尿游离皮质醇,血皮质醇 失去昼夜节律,小剂量地塞米松抑制试验：,不被抑制,临床表现,糖皮质激素分泌异常,30,31,32,诊断和鉴别诊断,病 因 诊 断,Cushing,综合征,共性,血皮质醇水平增高,个性,1,、部位：垂体、肾上腺、异,位的肿瘤,2,、性质：微腺瘤、大腺瘤、,腺癌、增生,33,临床表现,低钾性碱中毒 肾上腺癌,异位,ACTH,综合征,皮肤色素沉着 异位,ACTH,综合征,重症,Cushing,病,女病人男性化 肾上腺癌,血、尿皮质醇增高程度,轻、中度增高 垂体,Cushing,病,肾上腺皮质腺瘤,明显增高 肾上腺癌,异位,ACTH,综合征,病因诊断和鉴别诊断,34,血,ACTH,水平,增高 异位,ACTH,综合征,垂体,Cushing,病,降低 肾上腺疾病,大剂量地塞米松抑制试验,可被抑制 垂体,Cushing,病,不被抑制 肾上腺疾病,异位,ACTH,综合征,CRH,兴奋试验,有反应 垂体,Cushing,病,无反应 肾上腺疾病,异位,ACTH,综合征,病因诊断和鉴别诊断,35,蝶鞍区,CT,、,MRI,垂体微腺瘤或大腺瘤：垂体,Cushing,病,肾上腺超声、,CT,、,MRI,肾上腺肿瘤：肾上腺皮质腺瘤或肾上腺癌,双侧肾上腺增大：垂体,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,双侧肾上腺显影增大：垂体,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,影像学检查,病因诊断和鉴别诊断,36,临床表现：典型,Cushing,综合征的表现,ACTH,血尿皮质醇水平,中等程度增高,大剂量地塞米松抑制试验,能被抑制,影像学检查：,双侧,肾上腺增大,垂体部位腺瘤,Cushing,病,病因诊断和鉴别诊断,37,临床表现：低血钾性碱中毒、皮肤色素沉着等,ACTH,，下岩窦,/,外周静脉血,1.8,血尿皮质醇水平,明显增高,大剂量地塞米松抑制试验,不能被抑制,影像学检查：,双侧,肾上腺增大,垂体部位,无病变,、胸部、腹部肿瘤,异位,ACTH,综合征,病因诊断和鉴别诊断,38,临床表现：典型满月面、向心性肥胖、紫纹等,ACTH,血尿皮质醇水平,中等程度增高,大剂量地塞米松抑制试验不,能被抑制,影像学检查：,单侧,肾上腺肿瘤,垂体部位,无病变,肾上腺腺瘤,病因诊断和鉴别诊断,39,临床表现：低血钾性碱中毒、女性明显男性化等,ACTH,血尿皮质醇水平,明显增高,大剂量地塞米松抑制试验,不能被抑制,影像学检查：,单侧,肾上腺肿瘤,垂体部位,无病变,肾上腺癌,病因诊断和鉴别诊断,40,单纯性肥胖,同：高血压、,IGT,、月经少或闭经，腹部条纹，,多毛、痤疮，尿皮质醇、尿,17 OH,高于,正常；,异：匀称性肥胖、紫纹不典型，尿,17-OH,升高、,但可被小剂量地塞米松抑制，血皮质醇,昼夜节律正常。,2,型,DM,同：高血压、肥胖、,IGT,、尿,17-OH,偏高；,异：无多血质外貌、紫纹、痤疮，血皮质醇,昼夜节律正常。,鉴别诊断,41,酗酒兼有肝损害者,同：临床症状，血、尿皮质醇升高、不被,小剂量地塞米松 抑制；,异：戒酒一周后，生化异常消失。,抑郁症,同：尿游离皮质醇、,17-,羟、,17-,酮增高、,不被地塞米松抑制；,异：无,Cushing,综合征的临床表现。,鉴别诊断,42,治 疗,Cushing,病,经蝶窦切除垂体微腺瘤，为治疗本病的首选疗法，大部分可治愈。,如经蝶窦手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或某种原因不能作垂体手术，对病情严重者，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术，术后垂体放疗；病情轻者，可选择垂体放疗，奏效前辅以药物治疗。,垂体大腺瘤，需作开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后辅以放疗。,影响神经递质的药物，作辅助治疗，如溴隐亭。,43,治 疗,肾上腺腺瘤,手术切除可获根治，术后需长期应用激素替代治疗，逐渐减量，多数病人,6,个月到,1,年内停用替代治疗。,肾上腺腺癌,尽早手术治疗，未根治或已转移者，用药物减少肾上腺皮质激素的产生。,44,不依赖,ACTH,小结节性或 大结节性双侧肾上腺增生,双侧肾上腺切除，术后激素替代,异位,ACTH,综合征,治疗原发癌，视病情作手术、放疗、化疗。如不能根治，则需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,治 疗,45,双氯苯三氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带萎缩、出血、坏死，不影响球状带。,美替拉酮：抑制肾上腺皮质,11-,羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成,。,氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，固皮质激素合成受阻,。,酮康唑：使类固醇产生量降低,。,治 疗,阻滞肾上腺皮质激素合成的药物,46,治 疗,术前、术后处理,术前：,12h,及,2h,各,im,醋酸可的松,50mg,；,术中：,iv drop,氢化可的松,100-200mg,；,术日：共,iv drop,氢化可的松,200-300mg,；,同时,im,醋酸可的松,50mg,，,q6h,术后：逐渐减量，并改为口服。,预后,47,谢 谢,48,