lisa的药物治疗学-哮喘用药

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,无忧,PPT,整理发布,无忧,PPT,整理发布,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,哮喘用药,Content,定义,诊断标准,治疗方案,治疗药物,案例讨论,哮喘定义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。,特点：,气道高反应性,可逆性气流受限,反复发作，常在夜间和清晨发作、加剧,发作时有广泛的哮鸣音，呼气相延长,多数可以自行缓解或经治疗缓解,发病因素包含遗传和环境两方面,哮喘诊断,1.,反复发作,喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与,接触变应原,、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气相为主的,哮鸣音,，呼气延长。,3.,上述症状可经治疗,缓解,或自行缓解。,4.,除外,其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5.,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应,至少具备以下一项试验阳性,：,支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜,PEF,变异率,20%,。,符合,1-4,条或,4,、,5,条者,，可以诊断为支气管哮喘。,哮喘分期,急性发作期,喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,慢性持续期,每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上,急性发作期严重程度分级,严重程度分级,完全控制,（满足以下所有条件）,部分控制,（在任何一周内出现以下,12,项特征）,未控制,（在任何一周内）,白天症状,无（或,2,次,/,周）,2,次,/,周,活动受限,无,有,夜间症状,/,憋醒,无,有,出现,3,项部分控制特征,需要使用缓解药的次数,无（或,2,次,/,周）,2,次,/,周,肺功能（,PEF,或,FEV1,）,正常或正常预计值,/,本人最佳值的,80%,正常预计值（或本人最佳值）的,80%,急性发作,无,每年,1,次,在任何,1,周内出现,1,次,控制水平分级,治疗方案制定,长期治疗方案,治疗药物,控制药物：需要长期每天使用的药物,吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效,2,受体激动剂及（,LABA,）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗,IgE,抗体,缓解药物：按需使用的药物,速效,2,受体激动剂、全身用激素。吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱,细胞,/,介质,作用,药物,嗜酸性粒细胞,通过释放主要碱基蛋白、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白和其他化学物质造成气道炎症和上皮细胞损伤,糖皮质激素,TH2,淋巴细胞,释放细胞因子调节嗜酸性粒细胞粘附、转移和活化,肥大细胞,释放,Ig-E,介导的炎性介质,巨噬细胞,释放炎性介质,嗜中性粒细胞,突发致死性哮喘患者气道中细胞数明显增加,白三烯,增加血管渗透性和粘液分泌，吸引和活化气道炎症细胞，收缩气道平滑肌,白三烯调节剂,组胺,粘液分泌，增加血管通透性，收缩气道平滑肌,色甘酸钠，肾上腺素受体激动药,前列腺素,粘液分泌，增加血管通透性，收缩气道平滑肌,M,胆碱受体阻断药、肾上腺素受体激动药,舒张气道平滑肌,糖皮质激素,最有效的控制气道炎症的药物,给药途径：吸入（首选）、口服、静脉应用,吸烟可降低激素效果,严重哮喘患者长期大剂量吸入激素有益,不良反应为：声音嘶哑、咽部不适、念珠菌感染,吸入后及时用清水含漱口咽部,干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,药物,低剂量（,g,）,中剂量（,g,）,高剂量（,g,）,二丙酸倍氯米松,200500,5001000,10002000,布地奈德,200400,400800,8001600,丙酸氟替卡松,100250,250500,5001000,环索奈德,80160,160320,3201280,倍氯米松,布地奈德,氟替卡松,环索奈德,生物利用度,1025%,26%,1226%,52%,妊娠分级,C,吸入制剂为,B,，口服和鼻喷剂为,C,C,C,药物相互作用,与胰岛素拮抗；影响碘的摄取,避免与,CYP3A4,强抑制剂（如酮康唑）使用，血药浓度升高,注意事项,1,、均是慢性哮喘控制药物或哮喘的预防用药，急性期应首先使用水溶性激素或支气管扩张剂,2,、使用时要教导病人正确使用，同时使用后要及时清理口腔,3,、哺乳期妇女慎用,4,、更换剂型、停药时应缓慢减量，同时可能出现下丘脑,-,脑垂体,-,肾上腺皮质腺轴功能紊乱,2,受体激动剂,起效时间,作用维持时间,短效（,46h,）,长效（,12h,）,速效（数分钟起效）,沙丁胺醇吸入剂,特布他林吸入剂,丙卡特罗（,8h,）,非诺特罗（,8h,）,福莫特罗吸入剂,慢效（,30,分钟起效）,沙丁胺醇口服剂,特布他林口服剂,沙美特罗吸入剂,班布特罗（特布他林前药）,克伦特罗,LABA,复合制剂,药品名称,舒利迭,信必可都保,成分,沙美特罗、氟替卡松,布地奈德,福莫特罗,比例,50g/100g,；,50g/250g,80/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支；,160/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支；,160/4.5,微克,/,吸，,20,吸,/,支,LABA,必须和吸入性激素一并使用！,白三烯调节剂,扎鲁司特,尤其适用于阿司匹林哮喘,服用,3h,后达峰，首过效应明显,血浆结合率,99%,肝脏代谢，半衰期为,10h,12,岁以下儿童慎用,妊娠分级为,B,，哺乳期妇女不宜服用,不良反应轻，较大剂量时继发肿瘤的可能性增大,DDI,：阿司匹林、华法林、红霉素、茶碱,扎鲁司特,注意事项：,禁忌症：对本药过敏者；,12,岁以下儿童,慎用：（,1,）肝功能损害者；（,2,）正在服用华法林者；（,3,）孕妇和哺乳期妇女,应空腹服用,使用后哮喘症状一周内头几天初步改善,不能解除急性发作的支气管痉挛，急性期需要联合使用药物,不可突然替代糖皮质激素,扎鲁司特,剂量：,常规：起始与剂量,20mg bid,。可逐渐增加至,40mg bid,肝功能不全时：,20mg bid,后根据临床反应调整剂量,白三烯调节剂,孟鲁司特,服用,3h,后达峰，平均口服利用度为,64%,血浆结合率,99%,肝脏代谢（,CYP3A4,，,CYP2C9),，半衰期为,36h,6M,以下儿童慎用,妊娠分级为,B,，哺乳期妇女不宜服用,不良反应轻，动物实验未发现致畸致癌作用,DDI,：利福平、苯巴比妥,与吸入性激素合用时可以减少激素用量，但是不能完全替代激素！,白三烯调节剂,孟鲁司特,不能阻断阿司匹林过敏哮喘的患者支气管收缩反应，因而需避免使用,不应用于急性发作,剂量：,15y,以上,10mg qn 614y5mg qn,与吸入性激素合用时可以减少激素用量，但是不能完全替代激素！,过敏介质阻滞药,酮替芬,强效过敏介质阻释药，抑制肥大细胞、嗜碱性细胞或中性白细胞释放炎症细胞，亦有,H1,受体拮抗作用及拮抗,5-,羟色胺和白三烯作用,不改变痰性质或影响粘液纤毛运动,不良反应：可对中枢神经活动有抑制作用，禁止驾驶车辆或操作精密仪器,口服一个月后应进行嗜酸性粒细胞计数,饮酒者服用该药，中枢抑制作用增强,过敏介质阻滞药,酮替芬,糖尿病患者在口服降糖药的期间不得服用本药，因为少数患者可出现血小板减少,剂量：常规,1mg bid,（每日极量,4mg,）,气雾吸入,0.51mg bid,儿童,口服溶液（,0.2mg/ml,）,46,岁,2ml,；,69,岁,2.5ml,；,914,岁,3ml,过敏介质阻滞药,色甘酸钠,抑制磷酸二酯酶活性，使肥大细胞,cAMP,水平增高，减少,Ca2+,向细胞内转运，稳定肥大细胞膜，防止其脱颗粒，释放组胺,水溶液中不稳定，难于溶于有机溶剂，仅能制成细粉末喷吸,半衰期为,80min,，,50%,经肾排泄，,50%,经胆汁排泄,过敏性哮喘应该在好发时期提前,23,周用药,获疗效后应该逐渐减量；原使用,ICS,的患者应在停药后至少,1w,后才能逐渐减量,对急性发作无效，对哮喘持续发作及严重呼吸困难者不属于首选治疗,剂量：支气管哮喘,干粉吸入,20mg qid,；症状减轻后,4060mg/,日；维持量,20mg/,日,气雾吸入,10mg qid,抗胆碱药物,异丙托溴铵,对呼吸道和心血管系统效果不明显，其扩张支气管剂量仅为抑制腺体分泌和加快心率的,1/201/10,气雾吸入,40g,约等于气雾吸入,2mg,阿托品、,70200g,异丙肾上腺素，,80g,相当于,200g,沙丁胺醇,不易吸收，其作用疗效与全身药动学不完全一致,5min,起效，作用维持,46h,不可透过血脑屏障,可能出现可逆性视力调节障碍,茶碱类,茶碱,主要为平滑肌松弛药,血药浓度,20g/ml,时会出现毒性，早期出现恶心、呕吐、易激动、失眠等，后可出现心律失常，,40g/ml,，可出现发热脱水惊厥等，严重者可死亡,由肝脏,CYP450,代谢,增强毒性：红霉素、喹诺酮类、林可霉素等抗生素、美西律、咖啡因、氟康唑、噻氯匹定、别嘌醇、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、卡介苗,需血药浓度监测,茶碱类,茶碱,剂量：口服片,0.10.2g/,次，一日,0.30.6g,；极量一次,0.3g,，一日,1g,缓释片,初始剂量为,0.4g qd,，日剂量不超过,0.9g,控释片,0.10.2g/,次，一日,0.20.4g 12,岁以下,1016mg/kg bid,茶碱类,氨茶碱,比茶碱口服吸收好,半衰期为,39h,，有效浓度为,1020g/ml,需进行血药浓度监测,剂量：口服片,0.10.2g/,次，一日,0.30.6g,；极量一次,0.5g,，一日,1g,茶碱类,二羟丙茶碱,生物利用度,72%,，半衰期为,22.5h,多以原型经肾排出,乳汁中浓度为母体血药浓度的,2,倍,心脏兴奋作用仅为氨茶碱的,1/20,1/10,，尤适用于伴心动过速的哮喘患者,剂量：口服片,0.10.2g/,次，,tid,；极量一次,0.5g,案例分析,病史摘要：患者男性，,51,岁，行政干部。,4,年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般春秋季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近,3,个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：,FEV,1,为预计值的,82%,。,诊断：支气管哮喘,级（轻度持续）,处方：,1.,沙丁胺醇气雾剂（,100g,）,1,瓶,用法：必要时,2,揿,2.,博利康尼,2.5mg,30,#,用法：每次,2.5mg,，每日,3,次口服,用药后,1,个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。,案例分析,病史摘要：患者男性，,65,岁，反复气喘,55,年，再发,2,天。患者,10,岁时诊断为支气管哮喘。,2,天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，,22,次,/,分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史,5,年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。,诊断：支气管哮喘轻度发作、高血压病,处方：继续高血压病治疗的同时,1.,沙美特罗,/,氟替卡松（,250g,）,1,瓶,用法：每次,1,吸，每日,2,次,2.,沙丁胺醇气雾剂（,100g,）,1,瓶,用法,:,必要时,2,揿,3.,奥亭止咳露（,150ml,）,1,瓶,用法,:,