【医学课件】泌尿系统疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 泌尿系统疾病,制作人：崔茂香,沧州医专病理理教研室,学习纲要,1.,掌握肾小球肾炎、肾盂肾炎的概念,2.,掌握弥漫性增生性肾小球肾炎、弥漫性新月体性肾小球肾炎和弥漫性硬化性肾小球肾炎的病理变化及临床病理联系,3.,熟悉急、慢性肾盂肾炎的病因、发病机制、病理变化和临床病理联系,4.,了解肾小球肾炎的病因、发病机制及膜性肾小球肾炎、肾细胞癌、膀胱癌,泌尿系统由,肾脏、输尿管、膀胱和尿道,组成。肾脏具有重要的生理功能，可将体内代谢产物和毒性物质排出体外，调节水、电解质和酸碱平衡，同时，肾脏还具有内分泌功能，可分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素等。泌尿系统疾病可分为炎症、中毒性疾病、肾血管疾病、代谢性疾病肾损害、尿路阻塞性疾病、遗传性疾病、先天性畸形和肿瘤等。,本章主要学习肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系常见肿瘤。,第一节 肾小球肾炎,肾小球肾炎（,glomerulonephritis,GN,），简称肾炎，是一种常见病。肾小球肾炎可分为原发性和继发性。,原发性肾小球肾炎是原发于肾的独立性疾病，是一组以肾小球损害为主的超敏反应性疾病，肾是唯一或主要受累的脏器。,继发性肾小球肾炎是指全身性或系统性疾病中出现的肾小球病变，如红斑狼疮性肾炎，过敏紫癜性肾炎等引起的肾小球病变。,本节仅叙述原发性肾小球肾炎。,结构,解剖生理单位,:,肾单位,肾小球,肾小管,一、病因和发病机制,原发性肾小球肾炎的确切病因和发病机制尚未完全阐明。大量肾活检和实验性肾小球肾炎的病理研究表明，大多数肾小球肾炎是抗原抗体反应引起的免疫性疾病。,引起肾炎的抗原种类很多，可分为内源性和外源性两大类：,内源性抗原,，包括肾小球性抗原（肾小球基底膜抗原、足细胞足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等）和非肾小球性抗原（,DNA,、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原和甲状腺球蛋白等）；,外源性抗原,，主要为生物病原体（细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等）感染的产物，以及药物、异种血清、类毒素等。,抗原抗体复合物是引起肾小球肾炎的主要原因，各种不同肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形成免疫复合物的方式和部位有密切关系。肾小球内免疫复合物主要通过两种方式,:,原位免疫复合物形成,肾小球内某些固有的抗原或植入在肾小球内的抗原能引起机体免疫反应产生相应的抗体，此游离于血流循环的抗体与上述原位的抗原结合，形成免疫复合物引起肾小球的损伤。近年研究证明，肾小球原位免疫复合物形成在肾小球肾炎发病中起主要作用。,由于抗原性质不同所引起的抗体反应不同，可引起不同类型的肾炎：,（,1,）,抗肾小球基底膜性肾炎,（,anti-GBM GN,）：肾小球基底膜在感染或其它因素使基底膜结构发生改变后而具抗原性（肾小球基底膜抗原），刺激机体产生相应抗体，抗体直接与基底膜上的抗原结合，形成免疫复合物引起肾炎，称抗肾小球基底膜性肾炎。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细血管基底膜出现连续的线型荧光。 （,2,）,膜性肾小球肾炎,：其发病可能是肾小球囊脏层上皮足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原与刷状缘抗体发生交叉免疫反应所致。免疫荧光检查显示沿肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。,（,3,）,抗植入抗原性肾小球肾炎,：非肾小球抗原可与肾小球内的某种成份结合，形成植入性抗原（包括带正电荷的分子、,DNA,、细菌产物和聚合的大分子蛋白）产生相应抗体，抗体与植入性抗原结合形成免疫复合物引起肾小球肾炎，免疫荧光显示不连续的颗粒状荧光。,肾小球基底膜抗原,连续线形荧光,植入性抗原,颗粒状荧光,抗肾小球基底膜性肾炎,连续的线型荧光,2.,循环免疫复合物沉积,某些非肾小球抗原可与相应抗体在血液循环中形成免疫复合物，免疫复合物随血液循环流经肾脏时，可沉积于肾小球引起肾小球的损伤。,免疫荧光检查显示沿肾小球基底膜或系膜区出现不连续的,颗粒状荧光,。其它因素包括肾小球血液动力学、系膜细胞的功能和滤过膜电荷等也可影响免疫复合物沉积。,颗粒状荧光,循环免疫复合物,不连续的颗粒状荧光,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成或循环免疫复合物沉积后，均可,激活补体系统,，产生多种生物活性物质引起肾小球肾炎。补体,C3a,或,C5a,可使肥大细胞释放组胺，使血管通透性增高，,C3a,、,C5a,和,C567,具有趋化作用，可吸引中性粒细胞和单核细胞渗出，中性粒细胞聚集于肾小球内，崩解释放溶酶体酶，引起肾小球毛细血管内皮细胞和基底膜损伤，胶原纤维暴露，进而使血小板聚集，,激活凝血系统和激肽系统,，引起微血栓形成和毛细血管壁通透性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞和上皮细胞增生等一系列炎症改变。,二、临床表现及分类,根据临床表现和化验结果，临床上把肾小球肾炎分为以下几型,1.,急性肾炎综合征,急性肾炎综合征（,acute nephritic syndrome,）起病急，以少尿、血尿、水肿和高血压为主要临床表现，严重者可出现氮质血症或肾功能衰竭。病理类型主要为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。此型多数预后良好。,2.,急进性肾炎综合征,急进性肾炎综合征（,rapidly progressive nephritic syndrome,）起病急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾功能衰竭，预后极差。病理类型主要为弥漫性新月体性肾小球肾炎。,光镜,: 1.,系膜细胞和内皮细胞增生,PSGN,正 常,3.,肾病综合征,肾病综合征（,nephrotic,syndrome,）起病缓慢，主要表现为“,三高一低,”，即大量蛋白尿（尿中蛋白含量,3.5g/d,），低蛋白血症，高度水肿和高脂血症。引起肾病综合征的病理类型较多，主要为微小病变性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、弥漫性膜性肾小球肾炎、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。,4.,无症状性血尿或蛋白尿,无症状性血尿或蛋白尿，起病缓慢或急骤，主要表现为持续性或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，而无明显的其它肾炎症状。主要见于,IgA,肾病，也可见于轻度系膜增生性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎等。这种无症状性血尿和蛋白尿可长期不变，故又称隐匿性肾小球肾炎，但也可能是某型肾炎的早期表现，随疾病进展以后可出现肾小球肾炎的其它临床表现。,5.,慢性肾炎综合征,慢性肾炎综合征（,chronic nephritic syndrome,），为各型肾炎的终末阶段。主要表现为多尿、夜尿、低比重尿、贫血、高血压和氮质血症，起病方式各不相同，病情迁延超过一年以上，病变进展缓慢，最终发展为慢性肾功能衰竭，预后较差。常见病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。,三、病理类型和临床病理联系,肾小球肾炎的病理类型目前多采用世界卫生组织的分类法，以肾穿刺活检和尸检，以光镜、电镜和免疫荧光表现为基础，根据肾组织病变的范围分为弥慢性肾小球肾炎（指病变累及,50%,以上的肾小球者）、局灶性肾小球肾炎（指病变仅累及少数肾小球者）和微小病变性肾小球肾炎。,其中弥漫性肾小球肾炎的常见类型有,：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎；弥漫性新月体性（快速进行性）肾小球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎（膜性肾病）；弥漫性膜性增生性肾小球肾炎；弥漫性系膜增生性肾小球肾炎；弥漫性硬化性肾小球肾炎。,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,急性弥漫性增生性肾小球肾炎（,acute diffuse,proliferative,GN,）又称弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（,diffuse,endocapillary,proliferative,GN,）为临床最常见的类型，,其病变特点是以肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生为主，,伴有多少不等的渗出和变质改变。,多见于,5,14,岁儿童，成人较少见。,临床起病急，主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。,病因和发病机制,本病常由循环免疫复合物引起，病原微生物的感染是发病的主要因素。,最常见的病原体为,A,族乙型溶血性链球菌,。患者发病前,1,3,周常有咽部或皮肤链球菌感染史，血中抗链球菌溶血素“,O”,滴定度升高，补体水平下降，血、尿和肾组织中均无病菌，,病变特点是以增生性病变为主,，这些均支持本病与链球菌感染有关，是链球菌感染后抗原抗体复合物沉积于肾小球引起的超敏反应所致，由链球菌感染后引起的肾炎也称链球菌感染后肾小球肾炎。其它细菌（如肺炎链球菌、葡萄球菌等）或病毒（如麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒等）和寄生虫也可引起。链球菌或其它病原体的抗原成分导致相应抗体形成，并在血液循环中形成抗原抗体复合物。抗原和抗体量相接近、抗原稍多于抗体时，形成的大小适宜的可溶性免疫复合物易沉积在肾小球，引起炎症反应。,2.,病理变化,（,1,）肉眼观察：,两侧肾脏轻、中度对称性肿大，包膜紧张，表面光滑、充血色红，称为“,大红肾,”。有时肾的表面和切面可见散在粟粒大小的出血点，称为“,蚤咬肾,” 。切面见肾皮质增厚，纹理模糊，皮质与髓质界线清楚。,（,2,）光镜观察：,病变弥漫性累及两侧肾脏的绝大多数肾小球，以增生性病变为主。,主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显增生,，并有较多的中性粒细胞和单核细胞渗出，使肾小球细胞数量增多、体积增大，毛细血管管腔明显狭窄，肾小球缺血。肾小囊内也可见炎细胞、纤维素渗出和红细胞漏出。严重病例肾小球毛细血管出现节段性纤维素样坏死或微血栓形成。肾近曲小管上皮细胞常见细胞水肿，管腔内可见由蛋白、细胞等聚集而形成的各种管型，如蛋白管型、细胞管型、颗粒管型。肾间质出现不同程度的充血、水肿及少量炎细胞浸润。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,2,中性粒细胞浸润,3.,肾小管上皮,细胞浊肿，,脂肪变性，,玻璃样变性，,管腔内可见,管型。,大红肾,蚤咬肾,（,3,）,电镜检查,：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，脏层上皮和基底膜之间可见散在的电子致密沉积物，呈驼峰状。沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内。,（,4,）,免疫荧光检查,：沿基底膜表面有散在的,IgG,和补体,C3,沉积，呈散在的颗粒状荧光。,免疫复合物,电镜：,基底膜和脏层上皮细胞间有致密物沉积。,3.,临床病理联系 本型肾炎患者临床表现为,急性肾炎综合征。,（,1,）尿的变化：,少尿,，由于肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，使管腔狭窄，肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能无明显变化，故引起少尿，严重者无尿；,血尿,，常为最早出现的症状，血尿程度主要取决于肾小球毛细血管受损的程度，轻者为镜下血尿，严重者出现肉眼血尿；,蛋白尿,，多呈轻、中度蛋白尿，少数患者出现大量蛋白尿；,管型尿,，肾小管中的管型随尿液排出，可在尿液镜检时出现各种管型。,（,2,）水肿,：,80%,以上患者均有水肿。水肿首先出现于组织疏松的部位眼睑，也可伴有下肢轻度指凹性水肿，少数严重者可波及全身。其原因主要是由于增生性病变使肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收功能相对正常，引起钠水潴留所致，超敏反应引起的全身毛细血管壁通透性增高、较多蛋白排出使血浆胶体渗透压降低可使水肿加重。,（,3,）高血压,：,80%,的患者可出现一过性轻、中度高血压，其原因主要与钠水潴留引起血容量增多有关。,4.,转归,本型肾炎绝大多数预后良好，尤其是儿童链球菌感染后肾炎可完全治愈。少数患者可转化为弥漫性新月体性肾小球肾炎或弥漫性硬化性肾小球肾炎。极少数（,1%,）患者病情严重，可在短期内迅速出现急性肾功能衰竭，可因救治不当而死亡，且多为高龄患者。持续大量蛋白尿或肾小球滤过率下降提示预后不佳。,（二）弥漫性新月体性肾小球肾炎,弥漫性新月体性肾小球肾炎（,diffuse,cresentic,GN,）的,病变特点是肾小囊壁层上皮细胞增生形成新月体,，故名。此型肾炎较少见，多见于青年，临床上表现为急进性肾炎综合征，起病急，病情重，进展快，由蛋白尿、血尿等迅速发展为少尿、无尿，如不给以及时适当治疗，可在数日或数月内发生急性肾功能衰竭而死亡，故又称快速进行性肾小球肾炎（,rapidly progressive GN,）。,根据电镜和免疫学检查可将新月体性肾小球肾炎分为三个类型：,型,属抗肾小球基底膜抗体性肾炎，免疫荧光检查显示特征性的线型荧光；,型,为免疫复合物性肾炎，由链球菌感染后肾炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等发展而来，免疫荧光检查显示颗粒状荧光；,型,又称免疫反应缺乏型，免疫荧光和电镜检查无免疫复合物或抗,GMB,抗体沉积。,（,1,）肉眼观察,：双肾体积增大，表面光滑，颜色苍白，皮质表面常有点状出血。切面见肾皮质增厚，髓质淤血。,（,2,）光镜观察,：,特征性病变是多数肾小球内有新月体形成,。,早期,新月体主要由明显增生的肾小囊壁层上皮细胞和渗出的,单核细胞,构成，在毛细血管丛周围形成半月状结构，称为,细胞性新月体,，病变进一步发展，增生的壁层上皮细胞包绕毛细血管丛，形成环状体。,以后,纤维组织增多，最终新月体可完全纤维化，称,纤维性新月体,。在增生的壁层上皮细胞间可见渗出的中性粒细胞、纤维素和红细胞。新月体形成可使肾小囊壁增厚，脏、壁层粘连，从而使肾小囊腔狭窄，同时，新月体或环状体可压迫肾小球毛细血管丛，使毛细血管丛萎缩、纤维化、玻璃样变。有时可见肾小球毛细血管发生纤维素样坏死和出血。此外，肾近曲小管上皮细胞可发生细胞水肿，间质淋巴细胞、巨噬细胞浸润。,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎,新月体,新月体性肾小球肾炎,细胞性新月体,纤维性新月体,（,3,）,电镜检查,：除新月体形成外，几乎所有病例均可见肾小球毛细血管基底膜不规则增厚、局灶性缺损和断裂。部分病例可见电子致密沉积物。,（,4,）,免疫荧光检查,：,型表现为线型荧光，,型显示颗粒状荧光，,型不见阳性荧光反应。,2.,临床病理联系,此型临床上表现为,急进性肾炎综合征,。,（,1,）明显血尿,：由于肾小球毛细血管基底膜缺损，大量红细胞漏出，以及毛细血管纤维素样坏死、球囊内出血，可出现明显血尿。蛋白尿相对较轻。,（,2,）少尿、无尿、氮质血症,：由于大量新月体形成，使肾小囊腔狭窄甚至阻塞，血浆不能滤过，故病人迅速出现少尿、无尿，体内代谢产物不能排出引起氮质血症。,（,3,）高血压,：主要是由于新月体或环状体压迫肾小球毛细血管丛导致肾缺血，通过肾素,-,血管紧张素的作用，全身小动脉收缩使外周阻力增大，从而使血压升高。此外，钠水潴留也可使血压升高。,3.,结局,病人预后及病变严重程度主要与新月体形成的数量有关，若新月体形成的肾小球,80%,，病变发展迅速，预后差，如不及时治疗，多数病人常于数周或数月内因尿毒症而死亡。,50%,80%,肾小球有新月体形成者，病程可稍长。有些病例需要长期的血液透析或肾脏移植。,（三）弥漫性膜性肾小球肾炎,弥漫性膜性肾小球肾炎（,diffuse membranous GN,）,以肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚为主要病变特点,，而肾小球内炎症改变不明显，故又称膜性肾病（,membranous nephropathy,）。,多见于中年人，是引起成人肾病综合症的最常见类型，,临床起病缓慢，病程较长。,85%,的病例是由抗肾小球抗原的自身抗体引起的慢性免疫复合物性肾炎，其余病例为全身性疾病（如系统性红斑狼疮）的一部分或与其它疾病（如乙型肝炎）有关。,1.,病理变化,（,1,）,肉眼观察,：双肾体积增大，颜色苍白，故称“大白肾”，切面皮质增厚。,（,2,）,光镜观察,：早期肾小球可正常，随着疾病的进展，,肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，而肾小球内无明显渗出、增生,等改变。肾近曲小管上皮可出现细胞水肿、脂肪变性。,（,3,）,电镜观察,：早期，肾小囊脏层上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下可见少量不规则、小丘状的电子致密物沉积；以后基底膜外侧增生，形成许多梳齿状突起；随免疫复合物的继续沉积，基底膜增生更为明显，进而将沉积物覆盖，使基底膜高度增厚。,（,4,）,免疫荧光检查,：免疫复合物（,IgG,和补体,C3,）沉积，沿基底膜呈颗粒状荧光。,病变,呈弥漫性,光镜：毛细血管壁增厚、通透性升高,膜性肾小球肾炎,(HE,染色,),Cap.,壁增厚,电镜,免疫复合物,钉突,虫蚀状,2.,临床病理联系 膜性肾小球肾炎临床起病缓慢，,主要表现为肾病综合征,。,（,1,）大量蛋白尿,：膜性肾小球肾炎时，由于肾小球基底膜严重损伤，通透性显著增加，大量蛋白质由肾小球滤过，引起严重蛋白尿。除小分子蛋白外，大分子蛋白如球蛋白也可由肾小球滤过，因而出现大量非选择性蛋白尿。,（,2,）低蛋白血症,：由于血浆中大量蛋白质经尿中排出，血中总蛋白减少，引起低蛋白血症。,（,3,）高度水肿,：由于血浆蛋白明显减少，使血浆胶体渗透压降低，有效滤过压增大，大量血浆渗入组织间隙，引起水肿。同时，由于组织间液增多，血容量减少，肾小球滤过率降低，醛固酮和抗利尿激素的分泌量增加，引起钠水潴留，使水肿进一步加重。因此，水肿很严重，往往是全身性的，以眼睑和身体低垂部位最明显，严重者也可出现胸水和腹水。,（,4,）高脂血症,：患者血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。其机理还不很清楚，可能是由于血浆蛋白降低刺激肝脏合成脂蛋白增多。由于血脂过高以及基底膜对脂蛋白的通透性增高，也可引起脂尿症。,3.,结局,膜性肾小球肾炎病程较长，对肾上腺皮质激素不敏感，可发展为慢性肾功能衰竭，多数病人预后较差。少数病人病情可自行缓解或得到控制，预后较好。,（四）微小病变性肾小球肾炎,微小病变性肾小球肾炎,（,minimal change GN,）的病变特点是光镜下肾小球无明显变化，故名，而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，故又称,脂性肾病,（,lipoid,nephrosis,）。,本病多发生于,2,6,岁小儿，是引起儿童肾病综合征的最常见原因，其病因和发病机制不清，可能与特异性体质（,T,细胞功能异常）或病毒感染有关。,1.,病理变化,（,1,）,肉眼观察,：肾脏肿大，颜色苍白，切面肾皮质因肾小管上皮细胞内有脂质沉积而出现黄白色条纹。,（,2,）,光镜观察,：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内可见大量脂滴空泡和玻璃样小滴。,（,3,）,电镜检查,：肾小球基底膜正常，无电子致密物沉积。其主要病变是足细胞胞体扁平，足突消失，上皮细胞边缘呈空泡变性，细胞表面有许多微绒毛形成。,（,4,）,免疫荧光检查,：无免疫球蛋白和补体沉积。,2.,临床病理联系及结局,临床主要表现为,肾病综合征,，尿中蛋白质主要是分子量较小的白蛋白，属选择性蛋白尿。,本病预后好，,90%,患者对皮质类固醇治疗敏感，数周后病变消失，症状控制或缓解。极少数病人预后较差，可发展为慢性肾功能衰竭。,（五）弥漫性系膜增生性肾小球肾炎,弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（,diffuse,mesangial,proliferative,GN,）的,病变特点是肾小球系膜细胞弥漫增生和系膜基质增多。,电镜下见系膜区有电子致密物沉积。,免疫荧光检查最常见的是系膜区有,IgG,和,C3,沉积，部分病例仅出现,C3,沉积或免疫荧光检查阴性。,本型肾炎多见于青少年，,临床表现为无症状性蛋白尿或血尿，预后较好。,少数表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征，严重者出现肾功能障碍，预后较差。,（六）弥漫性硬化性肾小球肾炎,弥漫性硬化性肾小球肾炎（,diffuse,sclerosing,GN,），简称慢性肾小球肾炎，,病变特点是弥漫性肾小球纤维化、玻璃样变。,慢性肾小球肾炎不是一个独立疾病，而是各种肾小球肾炎发展到晚期的病理类型。链球菌感染后肾小球肾炎，儿童患者约,1%,2%,病例可发展为慢性肾炎，成人患者转为慢性肾炎者较多；快速进行性肾小球肾炎，患者如能度过急性期绝大多数转为慢性肾炎；膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等近半数病人转为慢性肾炎。,慢性肾小球肾炎多见于成人，病程长，临床表现为慢性肾炎综合征。少数病人（约,25%30%,）起病隐匿，无肾炎病史，仅在尿检查时被发现，但多已发展到晚期，常引起慢性肾功能衰竭。,1.,病理变化,（,1,）,肉眼观察,：两肾体积对称性缩小，颜色苍白，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒状，称为,颗粒性固缩肾,。,切面,，肾皮质明显变薄，皮质和髓质分界不清。小动脉壁增厚、变硬，切面管腔呈哆开状，肾盂周围脂肪组织增多。,大 体：,颗粒性固缩肾,颗 粒 性 固 缩 肾,（,2,）光镜检查,：,早期,肾小球内可见原发肾炎的病变。,晚期,，,大量肾小球纤维化、玻璃样变，所属肾小管萎缩消失，纤维化、玻璃样变的肾小球相互集中,；间质纤维组织明显增生，并见多数淋巴细胞和浆细胞浸润；残存的相对,正常的肾单位发生代偿性肥大,，表现为肾小球体积增大，肾小管扩张，扩张的肾小管内可见多种管型，以蛋白管型为主。肾内细动脉、小动脉硬化，管腔狭窄。,慢性肾小球肾炎,玻璃样变,弥漫性硬化性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球硬化,2.,临床病理联系,（,1,）尿的变化,：由于大量肾单位被破坏，血液只能通过少数代偿肥大的肾单位，导致肾小球滤过速度加快，滤过量显著增加，原尿通过肾小管的速度也加快，而肾小管的重吸收功能有限，大量水分不能重吸收，因而出现多尿、夜尿和低比重尿（常固定在,1.010,左右）。由于残存的肾单位结构和功能相对正常，故蛋白尿、血尿、管型尿常不明显。,（,2,）贫血,：由于大量肾小球纤维化，肾单位大量破坏，促红细胞生成素形成减少，同时，长期肾功能不全造成代谢产物在体内堆积，可抑制骨髓造血，故病人常有贫血。,（,3,）高血压,：大量肾小球纤维化使肾组织严重缺血，肾素分泌增加，引起肾性高血压。高血压又可引起全身细、小动脉硬化，外周阻力持续增大，同时肾缺血加剧，故血压持续升高。长期高血压可引起左心室代偿性肥大，严重者出现心力衰竭或脑出血。,（,4,）氮质血症,：随疾病发展，丧失功能的肾单位逐渐增多，残存的相对正常的肾单位越来越少，肾脏泌尿功能不断降低，体内各种代谢产物大量堆积，因而出现氮质血症。同时，还可导致水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。,3.,结局,弥漫性硬化性肾小球肾炎起病隐匿，病程长短不一，早期如积极合理的治疗，可控制疾病的发展。晚期预后极差，如不能及时进行血液透析或肾脏移植，病人常因尿毒症或高血压引起的心力衰竭、脑出血而死亡，故应注意对硬化性肾小球肾炎的预防和早期治疗。,第二节 肾盂肾炎,肾盂肾炎,（,pyelonephrisis,）是由细菌感染引起的主要累及肾盂和肾间质的化脓性炎症。,任何年龄均可发生。因解剖及生理特点，女性多见，其发病率约为男性的,10,倍。,按病程长短和病变特点不同，肾盂肾炎可分为急性和慢性两种，急性肾盂肾炎常由一种细菌感染引起，而慢性肾盂肾炎常为两种或两种以上细菌的混合感染。,临床上，急性肾盂肾炎患者表现为发热、腰区酸痛、脓尿、血尿和菌尿等；慢性晚期可出现肾功能不全，甚至形成尿毒症。,一、急性肾盂肾炎,（一）病因和发病机制,急性肾盂肾炎（,acute,pyelonephritis,）是以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症。,好发于小儿、妊娠妇女和老人。,引起肾盂肾炎的致病菌主要是寄生在肠道的革兰氏阴性菌，以,大肠杆菌最常见,（占,60%,80%,），其次是变形杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、肠球菌和葡萄球菌等，也可由其它细菌或真菌引起。,1.,感染途径,主要有两种：,（,1,）上行性感染,：又称逆行性感染，为本病的,主要感染途径,。,下尿道炎症如尿道炎、膀胱炎时，细菌沿输尿管尿液返流或沿输尿管周围的淋巴管上行到达肾盂，引起肾盂和肾间质的炎症，病变可累及一侧或双侧肾脏。致病菌以,大肠杆菌,为主。,（,2,）血源性感染,：细菌由身体某一感染灶侵入血管，随血流到达肾脏，首先侵犯肾皮质，后经髓质蔓延至肾盂引起肾盂肾炎。病变多为双侧性，致病菌以,葡萄球菌,最常见。,上 行 性 感 染,肾,输尿管,膀胱,尿道,2.,机体抗病能力,致病菌能否引起炎症，还与机体的防御机能状态有关。正常情况下泌尿道对感染有一定的抵抗能力，除尿道口附近有少量细菌，其它部位为无菌状态。,其原因,是：尿液不断排出对膀胱有间断性冲刷作用，可将进入膀胱内的少量细菌排出体外；膀胱粘膜可分泌,IgA,，有抗菌作用；膀胱壁内的白细胞可吞噬消灭细菌；男性前列腺液有抗菌作用；输尿管斜行穿过膀胱壁，自然形成活瓣样结构，可防止膀胱充盈、内压升高时尿液返流。,3.,易感因素,在下列各种易感因素作用下，尿路抵抗能力消弱，容易引起肾盂肾炎：,（,1,）尿路梗阻,：是最主要的易感因素。,尿路梗阻,可使尿液排出受阻，膀胱不能完全排空，尿液又是细菌的良好培养基，细菌得以生长繁殖。常见于泌尿道结石、肿瘤、前列腺肥大、尿道炎症或损伤后的瘢痕狭窄等。,（,2,）尿路器械的使用,：导尿、膀胱镜检查或逆行肾盂造影等（,医源性,）可使细菌进入膀胱，同时还可损伤尿路粘膜，容易引起尿路感染。尤其是留置导尿管，尿路感染的发生率更大。,（,3,）泌尿系统发育畸形或结构异常,：如先天性肾盂输尿管发育畸形或后天性损伤导致局部结构的破坏，可引起膀胱,-,输尿管逆流，含菌尿液得以进入肾盂、肾盏，继而经乳头孔进入肾实质引起感染。,（,4,）尿道内或尿道口周围炎症,：如妇科炎症、前列腺炎。,（,5,）机体抵抗力差,：如长期卧床的严重慢性病、长期应用免疫抑制剂。,（,6,）性别,：女性多见，因女性尿道短、缺乏前列腺中的抗菌物质；此外，黄体酮可使输尿管张力降低致蠕动减弱、妊娠子宫压迫输尿管引起不完全性梗阻均容易引起尿潴留，诱发细菌感染。,（二）病理变化,肉眼观,，病变可累及一侧肾脏或两侧肾脏。肾体积增大、充血，表面可见散在的,黄白色脓肿,；切面见肾盂粘膜充血、水肿，粘膜表面有脓性渗出物，髓质内有黄色条纹，并向皮质内延伸；病变严重者，多个病灶可互相融合形成大小不等的脓肿。,镜下观,，,病变特征是肾组织的化脓性炎症,，但由于感染途径不同，病变发展稍有不同。上行性感染者，病变首先累及肾盂，肾盂粘膜充血、水肿、大量中性粒细胞浸润，继而炎症蔓延至肾小管及其周围组织间隙，引起肾间质化脓性炎症伴大小不等的脓肿形成，受累肾小管内有大量中性粒细胞和细菌，肾小球很少受累；血源性感染者，化脓性炎症首先累及肾皮质，尤其是肾小球或肾小管周围的间质，形成多发性散在的小脓肿，以后炎症蔓延至肾小管、肾盂。,急 性 肾 盂 肾 炎,肾小管内充满脓细胞,急性肾盂肾炎：肾表面及切面多发散 在的小化脓灶（大体）,急 性 肾 盂 肾 炎,肾间质化脓性炎,急性肾盂肾炎,（三）临床病理联系,发热、寒战、白细胞增多,等全身反应；,局部表现：,腰部酸痛和肾区叩击痛,尿的变化：,蛋白尿、脓尿、菌尿、管型尿及血尿,等；,尿道和膀胱的炎症刺激：,尿频、尿急和尿痛,等症状，称,膀胱刺激征,。,尿细菌定量培养有助于临床确立诊断。,（四）结局,急性肾盂肾炎预后较好，如能及时彻底治疗，大多数（,90%,以上）在短期内可以痊愈。如治疗不彻底或诱因持续存在，则易反复发作，迂延不愈而转为慢性。部分病例可并发,肾盂积脓、肾周围脓肿,等,。,肾 盂 积 脓,二、慢性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,（,chronic,pyelonephritis,）可由急性肾盂肾炎转变而来，也可病变开始即为慢性。,病变特点是慢性间质性炎症、纤维化和瘢痕形成，常伴有肾盂、肾盏的纤维化和变形,。肾盂肾炎发展为慢性过程，多与尿路长期阻塞或膀胱,-,输尿管尿液逆流有关，部分是由于多种细菌感染或抗药菌株的存在。,1.,病理变化,肉眼观,，病变可累及一侧或双侧肾脏。肾脏体积缩小，质地变硬，,特征性改变是肾脏表面有不规则凹陷性瘢痕并与肾被膜粘连,，如病变为双侧性，两侧肾脏大小不等，病变分布不对称，瘢痕数量不等。,切面,，皮髓界线不清，,肾盂粘膜粗糙、增厚，肾盂和肾盏因瘢痕收缩而变形。,慢 性 肾 盂 肾 炎,镜下观,，病变呈,不规则的片状分布,，以肾间质和肾小管病变最重。病变处,肾小管萎缩、纤维化,，间质明显纤维组织增生和较多淋巴细胞、浆细胞等浸润，部分肾小管代偿性扩张，腔内充满蛋白管型；早期肾小球常无明显改变，但间质纤维增生可引起肾球囊周围纤维化，使球囊壁增厚，晚期可引起肾小球纤维化及玻璃样变；病变间的肾组织相对正常，部分肾小球可发生代偿性肥大；肾盂粘膜大量纤维组织增生使之增厚，其内大量淋巴细胞、浆细胞浸润。,慢 性 肾 盂 肾 炎,肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润,慢性肾盂肾炎,慢 性 肾 盂 肾 炎,肾小球纤维化玻璃样变,管型,慢 性 肾 盂 肾 炎,肾小管管腔内蛋白管型,似甲状腺滤泡,大体：瘢痕凹陷性固缩肾,瘢痕凹陷,2.,临床病理联系,临床主要表现为肾小管浓缩功能下降，出现,多尿和夜尿,；钠、钾和碳酸氢盐丧失过多而引起,低钠、低钾血症和代谢性酸中毒,；晚期肾小球纤维化和小动脉硬化，肾素分泌增加可引起,高血压,；大量肾组织破坏可引起,氮质血症和尿毒症,。慢性肾盂肾炎急性发作时可出现急性肾盂肾炎的表现。,3.,结局,慢性肾盂肾炎病程较长，常反复发作。早期如能积极治疗，消除诱发因素，可控制疾病的发展，病变部位的功能由正常的肾单位代偿，不致引起严重后果。晚期，病变可广泛累及双侧肾脏，引起高血压和慢性肾功能衰竭而危及生命。,第三节 泌尿系统常见肿瘤,一、肾细胞癌,肾细胞癌（,renal cell carcinoma,），简称肾癌，是由肾小管上皮细胞发生的恶性肿瘤，故又称肾腺癌。是肾脏最常见的恶性肿瘤（占肾脏恶性肿瘤的,85%,）。好发于,60,70,岁的老人，男性多于女性（,2,3:1,）。致癌因素主要为化学性致癌物质（尤其是烟草），其它危险因素包括肥胖、高血压、接触石棉或重金属等。,1.,病理变化,肉眼观,，肾细胞癌可发生于肾的任何部位，但多见于上、下极（尤其是上极）。肿瘤一般单发，直径多数,3,10cm,，灰白或浅黄色，,常有灶性出血、坏死、钙化等而呈多彩状外观,，肿瘤边缘常有假包膜形成（图,8-6,），有时伴囊性变。肿瘤发展可蔓延至肾盏、肾盂或输尿管，并常侵犯肾静脉。,肾癌,肾癌,肾癌,肾癌,肾 细 胞 癌,镜下观，,肾细胞癌分为,透明细胞癌,（占,70%,80%,）、乳头状癌（占,10%,15%,）和嫌色细胞癌（占,5%,）。透明细胞癌瘤细胞呈圆形或多角形，呈片状、梁状或管状排列，胞浆因富含脂质和糖原而呈透明状，核小深染，常位于细胞中央，间质少，常有出血、坏死或钙化（图,8-7,）；乳头状癌瘤细胞呈立方形或矮柱状，呈乳头状排列；嫌色细胞癌瘤细胞大小不等，胞质淡染或略嗜酸性，核周常有空晕。,肾透明细胞癌,2.,临床病理联系,肾癌早期症状多不明显，可出现发热、乏力、体重减轻等表现。当肿瘤体积增大时，常出现血尿、腰部疼痛和肾区肿块典型症状，但三者同时出现的几率小。,（,1,）血尿,：无痛性血尿是肾癌的主要症状。这是由于肿瘤浸润肾盏、肾盂或破坏肾盂血管所致，常为间歇性，早期可能是镜下血尿。,（,2,）腰部疼痛,：常因肿块增大肾被膜紧张所致，也可由于癌组织侵犯肾周围神经或癌组织出血、坏死脱落经输尿管排出时引起。,（,3,）肾区肿块,：一般由癌肿本身形成，有时也可合并肾盂积水。,3.,预后,肾癌除直接蔓延外，因癌组织血管丰富，早期可发生血道转移，以肺和骨最常见，预后较差。,二、膀胱癌,膀胱癌,（,carcinoma of bladder,）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，起源于膀胱粘膜上皮，多见于,5070,岁之间，男性较女性多见。膀胱癌的发生与苯胺染料、吸咽、病毒感染及膀胱粘膜的慢性炎症刺激有关。,病理变化,肉眼观,，膀胱癌,多发生于膀胱三角区或膀胱侧壁近输尿管开口处,。肿瘤可单发或多发，大小不等，可呈乳头状或息肉状，也可呈扁平斑块状或溃疡状，分化较好者多呈乳头状，与膀胱粘膜有蒂相连，切面灰白色。分化较差者常呈扁平状，基底宽，无蒂，并向壁内呈不同程度浸润。,膀胱癌,膀 胱 癌,镜下,组织学类型以,乳头状癌,最常见（占,90%,），其次为腺癌、鳞状细胞癌。乳头状癌根据分化程度可分为,三级,：,级：具有典型的乳头状结构，乳头中轴为纤维结缔组织，细胞分化程度较好，与正常移行上皮相似，细胞层次增多（,5,7,层），但极性无明显紊乱，核分裂象较少见；,级：细胞仍具移行上皮的特征，但异型性和多形性较明显，细胞层次明显增多（超过,10,层），排列紊乱，极性消失，核分裂象较多；,级：癌细胞分化差，失去移行上皮的特征，呈不规则实性巢状排列，异型性明显，核分裂很多，并见病理性核分裂。,光镜： 移行细胞癌（,级）,癌组织呈乳头状结构，细胞层次增,多，极向紊乱，癌细胞轻度异型性,移行细胞癌（,级）,癌组织呈不规则乳头状结构,有实,性癌巢，癌细胞排列紊乱，异型性明显,移行细胞癌（,级）,不规则癌巢，癌细胞异型性显著，,病理性核分裂多见，浸润到肌层深部,2.,临床病理联系,膀胱癌,最常见的病状是无痛性血尿,，多因乳头断裂、肿瘤表面坏死和溃疡引起。部分病例因肿瘤长在膀胱壁上刺激膀胱粘膜引起,尿频、尿急和尿痛,等膀胱刺激征。如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积水和肾盂肾炎。,3.,预后,膀胱癌无论分化程度如何，手术后均易复发。其预后与组织学类型及肿瘤浸润深度有密切关系，移行细胞癌,级虽可复发，病人的,10,年生存率可高达,90 %,以上。膀胱癌主要经淋巴道转移至局部淋巴结，晚期可发生血道转移。,祝学习进步！,