巴雷综合征的分型与诊断ppt课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,吉兰,-,巴雷,综合征,Guillain-Barr syndrome GBS,分型与诊断,GBS,的定义,吉兰,-,巴雷综合征,（,Guillain-Barre syndrome,GBS,）,是一种自身免疫介导的周围神经病，主要损伤,脊神经根,和,周围神经,，常累及,颅神经,。,主要病理改变为周围神经组织小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维,脱髓鞘,，严重病例可继发,轴突变性,。,发病机制,1,、,GBS,为感染后病变。,2/3,的患者有,前驱,呼吸系统或胃肠道感染的症状,如,空肠弯曲杆菌,、,巨细胞病毒,、,EB,病毒、肺炎支原体,、,流感嗜血杆菌,等,病原体（如空肠弯曲杆菌）,感染,触发体液免疫和自发免疫应答,产生抗体与特异性,神经根,节苷脂交互反应,周围,神经,脱髓鞘、神经根炎症,神经功能受损、,GBS,症状,抗,GM1,和抗,GD1a,抗体,GBS,最常见的亚型,(,神经生理,),急性,炎性,脱髓鞘,性,多,发性,神经病（,AIDP,）,急性,运动轴索,性,神经病（,AMAN,）,急性,运动,感觉,轴索,性,神经病（,AMSAN,）,Miller Fisher,综合征（,MFS,）,特殊少见类型如：急性范,自主神经,病、急性,感觉神经,病（,ASN,）,临床分型,临床表现,类型,纯运动受损,AIDP,AMAN,感觉受损,AIDP,AMSAN,ASN,颅神经受损,MFS,后组颅神经型,植物神经受损,急性范自主神经病,抗,GM1,和抗,GD1a,抗体,由于,人类周围神经中不同神经节苷脂的分布,部位不同,，如：,引起,AMAN,的抗原位于,Ranvier,结上或附近,；,引起,AIDP,的抗原位于髓鞘,当病原菌诱发不同的抗神经节苷脂抗体产生，与特异性神经节苷脂反应，从而导致不同的,GBS,亚型。,如空肠弯曲杆菌诱发机体产生,抗,GM1,和抗,GD1a,抗体与,Ranvier,结轴膜,上的,AMAN,的抗原结合，引髓鞘脱离,及轴索受损，导致,AMAN,引起,AIDP,的抗原位于髓鞘,，特异性,抗体,与髓鞘上的抗原结合，导致神经细胞脱髓鞘改变,不同的神经节苷脂,抗体与特异性的,GBS,亚型及神经功能缺损有关,GBS,谱系疾病,2014,年,8,月在,Nature Review of Neurology,杂志上发表了一片综述，,将,GBS,、,MFS,和,Bickstaffer,脑干脑炎（,BBE,）作为一个疾病谱，,并按照临床受累部位对此疾病谱中的表型进行了分类，并提出了诊断标准。,GBS,谱系疾病,GBS,和,MFS,亚型构成了一个连续的症状相互重合的,疾病谱,成为,GBS,谱系疾病,（,MFS,患者的,5%,在疾病过程中发展为无力,，表明,MFS,和,GBS,形成一个连续体,）,。,对于出现,对称性肢体或颅神经无力以及共济失调，且伴有前驱感染病史,的患者，均应考虑,GBS,谱系疾病,的可能。,远端肢体瘫痪、脑脊液蛋白细胞分离、神经传导检查或抗神经节苷脂抗体异常,等均支持该病诊断,GBS,谱系疾病（,临床,分型,）,GBS,MFS,下肢轻瘫型*,急性共济失调性神经病变,+,伴感觉异常的双侧面肌无力 型*,急性眼肌麻痹,/,上睑下垂,/,瞳孔放大,+,咽,-,颈,-,臂丛肌无力型,*,Bickerstaff,脑干脑炎,BBE#,急性共济失调嗜睡综合症,#,急性咽喉麻痹*,特殊类型：,反射活跃型,GBS GBS-MFS,重叠综合症,*,Localised forms,局部形式,+Incomplete forms,不完整的形式,#Central nervous system form.,中枢神经系统亚型,GBS,特殊,亚型的症状受累部位,（,1,）经典,GBS,：四肢轻瘫伴或不伴有颅神经麻痹,（,2,）下肢轻瘫型,GBS,：双下肢无力,（腰神经根病变）,（,3,）,咽,-,颈,-,臂丛肌无力型,GBS,：球部、颈部和上肢肌无力,（,4,）,伴感觉异常的双侧面肌无力型：双侧面瘫,伴远端肢体感觉异常,（,5,）,MFS,：,眼外肌麻痹、共济失调和腱反射减退或消失但是没有肢体的乏力,（,6,）,Bickerstaff,脑干脑炎：眼外肌,麻痹、共济失调，可伴有嗜睡，无腱反射减退,GBS,特殊,亚型的症状受累部位,急性共济失调性神经病变,：为,MFS,的一个,不完整形式,，仅出现共济失调而无眼肌麻痹，部分患者伴有闭目难立征阳性,急性眼肌麻痹,/,上睑下垂,/,瞳孔放大,：患者出现上述孤立性眼征，伴有,GQ1b,抗体阳性，不伴有共济失调。,反射活跃型,GBS,：,10%,的,GBS,患者在病程中表现为反射正常或反射活跃；这些患者更多地表现为单纯的肌无力，以轴索病变为主，,GM1,或,GD1a,抗体阳性,GBS-MFS,重叠,：眼肌麻痹、共济失调患者伴有肢体无力,GBS,疾病谱不同类型的临床特征,GBS,疾病谱的诊断,两个核心特征,肢体和脑神经支配肌肉的对称性无力,单时相病程（,4,周内）达到高峰期,（,需要排除的其他周围神经病,）,GBS,疾病谱的诊断,支持特征：,各种,GBS,部位局限性类型,均要求至少在,受累肢体有腱反射减低,/,丧失,MFS,和,BBE,的诊断无需肢体无力，但需要具有,眼外肌麻痹和共济失调,（,两者的区别点是,MFS,有腱反射减低,/,丧失而无嗜睡而,BBE,有嗜睡而无腱反射减低,/,丧失）,GBS,疾病谱的诊断,将,病前感染,和,脑脊液蛋白,-,细胞分离,作为所有,GBS,疾病谱疾病的支持特征,电生理证据,是,经典,GBS,以及咽颈臂型、截瘫型和双侧面神经麻痹型等,部位局限性类型,的支持特征,对,咽颈臂型,GBS,还要求,抗,GT1a,或,GQ1b,抗体阳性,作为支持证据,MFS,和,BBE,则要求抗,GQ1b,抗体阳性,作为支持证据,诊断：辅助,检查,抗神经节苷脂抗体,腰椎穿刺,肌肉和神经电生理,腰椎穿刺,脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为,蛋白,-,细胞分离,），是,GBS,的特征性标志。,蛋白,-,细胞,分离不是,GBS,诊断的必要条件,，,只有,64%,的,GBS,患者可见该现象,。约有,50%,的患者，在四肢无力发病后的,头,3,天,可见脑脊液蛋白水平升高，,发病第一周后在,80%,的患者中可见蛋白水平增高,。,当脑脊液,细胞计数,50,个,/l,时，可排除,GBS,的可能性,，考虑为,软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、,HIV,多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断,肌肉和神经电生理,神经传导检查,（,Nerve conduction studies,，,NCS,）可辅助,GBS,的临床诊断，鉴别轴索性和脱髓鞘性亚型,在疾病的早期，诊断,GBS,困难,，,仍存有反射,、,肢体无力的分布不符合经典模式,时,，,NCS,发现的,周围神经病或多发性神经根病有助于,GBS,的确诊。,NCS,异常最早表现为,传导延迟或,F,波缺如,为提高,NCS,的诊断率，至少要做,4,条运动神经和,3,条感觉神经，还要检查,F,波,AIDP,：,NCS,为,脱髓鞘性,表现，包括远端运动潜伏期延长、神经传导速度减慢、,F,波潜伏期延长、时间弥散度增加和传导阻滞，腓肠神经感觉电位常有保留。,轴索性,GBS,（,AMAN,或,AMSAN,）：,NCS,表现包括运动和,/,感觉电位的振幅下降，无脱髓鞘性特征,感觉神经检查有助于鉴别,AMAN,和,AMSAN,NCS,的异常发现因,GBS,亚型而异,检测抗神经节苷脂抗体,GBS,的发病机制中涉及,抗神经节苷脂抗体,，但其在诊断中的,作用还未确定,。,特异性抗体的滴度较低,，意味着检测的,阴性预测值也较低,，因此,阴性结果并不能排除,GBS,的可能性,。此外，检测的,阳性预测值的意义有限,，因为,其它疾病也会出现抗神经节苷脂抗体,90%,的,MFS,和,BBE,患者可出现,抗,GQ1b,抗体,抗体,抗,GM1,和,抗,GD1a IgG,抗体,也常见于,AMAN,患者,咽颈臂型,GBS,，,抗,GT1a,或,GQ1b,抗体阳性,不同,GBS,亚型,的临床表现、神经肌电图特点,不同神经节苷脂,抗体,的分布,GBS,亚型,主要临床表现,NCS,结果,抗体,1,AIDP,感觉运动,型,GBS,，常有,颅神经,功能缺损伴,自主功能,障碍,脱髓鞘性,多发性神经病,多,种,AMAN,纯运动型,GBS,，颅神经受累罕,见,。,常与,空肠弯曲杆菌,的先驱感染相关,轴索,多发性神经病，感觉动作电位正常,GM1a,，,GM1b,，,GD1a,，,GalNAc-GD1a,AMSAN,类似,重度的,AMAN,，累,及,感觉纤维,，引起,感觉缺损,轴索,多发性神经病，感觉动作电位降低或缺如,GM1,，,GD1a,咽,-,颈,-,臂变异型,主要为,口咽、面部、颈部和肩部,肌肉无力,多数患者正常，有时可见上肢异常，多数为,轴索,型,GT1aGQ1b,GD1a,MFS,共济失调，眼肌麻痹，反射消,失,，,但有些患者可发展为,MFSGBS,重叠综合征,多数患者正常，,感觉传导分离性改变,，可能出现,H,反射,GQ1b,，,GT1a,鉴别诊断,具有典型表现的患者，也应行腰椎穿刺检查排除其它诊断,对于,脑脊液细胞计数增高,的患者，应考虑,巨细胞病毒或,HIV,起的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、,Lyme,病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎,等鉴别诊断,MFS,和咽,-,颈,-,臂丛肌无力型,GBS,，,需要与,重症肌无力、肉毒毒素中毒或脑干卒中,鉴别。,纯运动症状,的患者，鉴别诊断应该考虑,重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅中毒或有机磷中毒,。,NCS,有助于鉴别,多发性神经病、肌病、前角,细胞病变（脊髓灰质炎）和神经肌肉接头疾病,当对,下肢轻瘫或脊髓感觉水平异常,的患者考虑为,GBS,诊断时，应行脊髓,MRI,和脑脊液检查排除,脊髓卡压或横贯性脊髓炎,。,NCS,有助于确诊,，脱髓鞘性多发性神经病,或,临床检查正常的上肢出现神经传导异常,，都提示为,GBS,对,存在膀胱或直肠功能障,碍的患者，鉴别诊断包括,脊髓或马尾卡压、横贯性脊髓炎,实验室检查鉴别,电解质紊乱（低钾血症）,和,维生素,B1,缺乏,对于,不对性肢体无力,的患者，鉴别诊断应考虑为,血管炎性神经病、多发性单神经病、,Lyme,病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤,。,倘若,呼吸衰竭与肢体无力的程度不相称,，需要与,重症肌无力、高镁血症、低磷血症、高位颈髓髓内病变、脊髓灰质炎和肉毒中毒,。,鉴别诊断,治疗方案,IVIg,治疗,抑制,Fc,介导的免疫细胞的激活，可将抗神经节苷脂抗体与其神经靶点、或与局部激活的补体相结合。,0.4 g/kg/,天、连续,5,天或,1g/kg/,天、连续,2,天治疗十分有效,血浆置换,清除神经毒性抗体、补体因子和其它体液中的炎性介质,2,周内给予,5,次治疗,，,对轻度残疾的患者（可步行），,2,次血浆置换后，运动功能就可迅速恢复,治疗方案,不同的,GBS,亚型，其治疗上无特异性,由于缺乏,MFS,患者,IVIg,或血浆置换有效性的证据，,以及,可自然恢复，目前,MFS,患者可不采用免疫,治,疗,然而，,MFS-GBS,重叠综合征的患者病情较重，,IVIg,或血浆置换仍为治疗的选择,对不能无辅助下步行的患者以及发病,2,周内的患者,IVIg,治疗有效,对于不能无辅助下步行的患者来说，在肢体无力发病后的前,4,周之内，血浆置换可起效；但在初始,2,周内的效果最佳,预后,GBS,预后往往较好，约有,90%,患者能基本恢复功能。但是临床上仍有部分患者预后差，造成残疾，甚至死亡，,GBS,死亡率在,1%18%,，不同亚型,GBS,的预后有差异,AMAN