他汀在卒中二级预防中的地位和作用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing Stroke Care Center,BSCC,Department of Neurology,Beijing,Tiantan,Hospital,Capital Medical University,他汀在卒中二级预防中,-,地位和作用,中国卒中再发率高，二级预防有待改进,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091,）,与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史,/TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,中国卒中事件急诊登记数据库（,CARDs,China,）结果,以时间计算,每,12,秒有一个中国人发生卒中,每,21,秒有一个中国人死于卒中,复发造成的残疾和死亡是倍增的,脑卒中发作,脑卒中复发,脑卒中复发,Adapted with permission from,Amarenco,P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/,TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,OVERALL(95%confidence interval),0.79(0.73-0.85),Odds Ratios(95%CI),Trials,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,他汀更好,对照更好,他汀试验降低脑卒中的荟萃分析,在,26,个试验中，他汀治疗使卒中降低,21%(,P,.0001),试验,N,有卒中,/TIA,病史,(n),有卒中,/TIA,病史,(%),TNT,10,001,518,5.2,IDEAL,8,888,729,8.2*,ASCOT-LLA,10,305,1,001,9.7,PPP,19,768,553,2.8,HPS,20,536,3280,15.7,有脑血管病史的患者,来自,CARE,、,LIPID,和,WOSCOPS,的总数据,由,百分比计算得出,TIA,：,短暂脑缺血发作；,PPP,：,普伐他汀研究综合分析,TNT,：,LaRosa,JC et al.N,Engl,J Med.2005;352:1425-1435.;,IDEAL:,Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445;,ASCOT-LLA:,Sever PS et al.Lancet.2003;361:1149-1158;,PPP:,Byington,RP et al.Circulation.2001;103:387-392;,HPS:,Hert,Protection Study Collaborative Group.Lancet.2004;363:757-767.,既往他汀研究入选患者中有脑卒中史者极少,Heart Protection Study Collaborative Group.,Lancet,.2004;363:757-767.,*P,.05.,*,Simvastatin,Placebo,10.4,4.8,3.2,10.3,0,2,4,6,8,10,12,Prior,cerebrovascular,diseasen=3280,No prior,cerebrovascular,diseasen=17,256,Incidence of stroke(%),N events=169,N events=275,N events=170,N events=415,HPS,二级预防未显示辛伐他汀,40mg/,日能够预防再发卒中,HPS,一级预防,:,辛伐他汀,40mg,可以,使,LDL-C,降低,48%,显著降低,首发卒中减少,25%,老年人群达,29%,2006,年医学界的十大要事之一：,首次证实他汀在卒中二级预防中的作用,The SPARCL Investigators.N,Engl,J Med 2006;355:549-559.,阿托伐他汀 80,mg/,天,安慰剂,540,个主要终点事件,平均随访,5,年,入选患者,全球,200,多个中心,6,个月内发生过卒中或,TIA,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,并,190mg/dl,SPARCL,：,研究设计,4732,名患者,双盲阶段,主要终点,致死或非致死脑卒中,TIA,短暂性脑缺血；,CHD,冠心病；,LDL-C,低密度脂蛋白胆固醇,The SPARCL Investigators.,Cerebrovasc,Dis.2003;16:389-395,安慰剂,129mg/dl,阿托伐他汀,73mg/dl,治疗后平均,LDL-C,水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均,LDL-C(mg/dl),100,80,40,随访期间,LDL-C,变化,1月,基线,3月,6月,1年,2年,3年,4年,5年,6年,研究,结束,基线,LDL-C,：,133mg/dl,1%,*,治疗效果使用,COX,比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N,Engl,J Med 2006;355:549-559.,主要终点：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中,(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,16,调整后,HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03,*,治疗效果使用,COX,比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators.N,Engl,J Med 2006;355:549-559.,次要终点：卒中或,TIA,23,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或,TIA(%),0,*,治疗效果使用,COX,比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,安慰剂,阿托伐他汀,调整后,HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,极高危,(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的,LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,40%,基于,SPARCL,研究证据，,AHA/ASA,新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006,卒中二级预防指南,2008,年更新指南,伴高胆固醇的卒中,/TIA,者，如共病,CHD,或为动脉粥样硬化病因者，他汀降,LDL-C,的目标值为,100mg/dl,，对合并多种危险因素的极高危患者,LDL-C 70mg/dl,。,基于,SPARCL,研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中,/TIA,而,无冠心病者，推荐强化降脂治疗，,以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.,缺血性卒中,20%,大动脉粥样硬化,颅外段,12%,颅内段,8%,20-25%,心脏病,AF,瓣膜病,20-25%,小血管病,穿支动脉闭塞,5%,其他,夹层,血管炎,高凝,偏头痛,25-30%,隐源性,血流动力学梗死,动脉,-,动脉栓塞,局部血栓形成,心源性栓塞,腔隙梗死,白质稀疏,不同机制,不同形态,Goldstein et al.Neurology.2007,SPARCL,卒中亚型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,所有卒中,/TIA,患者,大血管组,TIA,组,小血管组,不明原因,16,30,29,25,23,出血性组,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),HR:3.24(1.01-10.4),各亚型（非心源性）缺血性卒中患者的再发卒中风险的变化,多因素回归分析模型：基线特征及血压变化与出血性卒中风险,出血性卒中风险,OR,（,95%CI,）,P,阿托伐他汀治疗,1.69(1.10,2.60),0.02,出血性作为入选事件,5.81(2.91,11.60),0.001,男性,1.77(1.11,2.81),0.02,年龄（,10,年递增）,1.37(1.12,1.69),0.003,血压,前期高血压,1,期高血压,2,期高血压,3.18(0.76,13.34),3.49(0.83,14.61),6.19(1.47,26.11),0.01,0.11,0.09,0.01,治疗,X,入选事件相互作用，,P=0.20,治疗,X,高血压相互作用，,P=0.25,前期高血压：,SBP 120-139,或,DBP 80-89,1,期高血压：,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,期高血压：,SBP 160,或,DBP 100,稳定,/,逆转斑块,巨噬细胞,平滑肌细胞,免疫反应,脂质核心,氧化,LDL,改善内皮细胞功能,减少血流应激,减少血小板聚集,抗栓,增强纤溶,降低,LDL-C,获益,35-80%,降压,减少心梗,减少左室附壁血栓,他汀,他汀类药物预防卒中的机制,他汀降,LDL-C,幅度比较,164,项他汀研究荟萃分析：,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,Law MR,et al.BMJ.2003;326:1-7,瑞舒伐他汀,5mg,阿托伐他汀,10mg,辛伐他汀,40mg,洛伐他汀,40mg,普伐他汀,80mg,氟伐他汀,80mg,相同临床获益,LDL-C,降低幅度相同临床获益相同,ATROCAP,：,立普妥,减少斑块表面溃疡，稳定斑块,“,稳定斑块是他汀减少心血管事件的重要机制,.”,各参数降低百分比,(%),Cortellaro,M,et al.,Thromb,Haemost,.2002;88:41-47,ARBITER,降胆固醇治疗对动脉生物学影响的研究,研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研究,与普伐他汀的,“头对头”,研究,符合,NCEP ATP,降脂治疗标准,年龄,18,岁,排除标准：,目前正在接受降脂药物治疗,已知对他汀类药物不耐受,颈动脉内膜剥脱术病史,立普妥,80mg/,日,普伐他汀,40mg/,日,随访,12,个月,161,名患者,主要终点：,1,年后颈总动脉内膜中膜厚度,(IMT),平均变化值,Taylor AJ,et,al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,ARBITER,立普妥,80mg/,日强化降脂逆转颈动脉斑块,Taylor AJ,et,al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,-0.03,4,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT,的平均变化(,mm),0.025,p,0.03,立普妥,普伐他汀,-10,0,10,20,30,40,5