失眠诊断与治疗指南寇耀时课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,失眠诊断与治疗,(2017,版指南）,寇,耀,時,2018.6,为唤起全民对睡眠重要性的认识，,2001,年，国际精神卫生和神经科学基金会主办的全球睡眠和健康计划发,起了一项全球性的活动，此项活动的重点在于引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，并将每年的,3,月,21,日定为,“,世界睡眠日,”,。,2003,年中国睡眠研究会把,世界睡眠日,正式引入中国。,引,言,?,失眠是最为常见的睡眠问题之一,。,?,中国有,45.4%,的被调查者在过去,1,个月中曾经历过不同程度,的失眠,。,?,2006,年出版了中国失眠定义、诊断及,药物治疗,专家共识,?,2012,年中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定,中国成人失眠诊断与治疗指南。,?,近年来，失眠相关的国际分类和诊断标准出现了调整，新型,治疗药物上市，国内针对失眠的临床诊疗经验也在不断地积,累和丰富，这些变化促成了本次修订工作。,?,本指南涵盖失眠的定义与分类、失眠的临床评估、失眠的诊,断与鉴别诊断以及失眠的治疗等内容。,引自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,.,中国成人失眠诊断与治疗指南,(2017,版,)J.,中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.05.002,推荐等级的划分标准,推荐等级共分为,4,级,（,I,级最强，,IV,级最弱）,?,I,级推荐,：若无禁忌可直接用于临床实践,?,基于循证医学,1,级证据或获得大多数认可的,2,级证据,?,II,级推荐,：适应证充分时可应用,?,基于循证医学,2,级证据或高度一致的专家共识,?,III,级推荐,：可在与患者讨论后采用,?,基于循证医学,3,级证据或专家共识,?,IV,级推荐,：不用于无适应证的患者,?,基于,4,级证据或多数专家认可的实践经验、补充方案或者是,无法获取其他方案时的替代方案,失眠的定义,?,尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时,间和,(,或,),质量感到不满足，并且影响日间社会功能,的一种主观体验,?,失眠的,临床表现,?,入睡困难（入睡潜伏期超过,30 min,）,?,睡眠维持障碍（整夜觉醒次数,2,次）,?,早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少,于,6.5 h,）,?,同时伴有日间功能障碍,失眠的分类,根据病程分为,?,短期失眠,(,病程,5 h,，可以服用,(,仅适合使用短,半衰期药物,),；根据次日白天活动的需求,(,有重要工作或事务,),，于睡前服用。,）,疗,程,?,少数药物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具备,长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，,仍建议尽可能短期使用，一般不超过,4,周,?,小于,4,周,的药物干预可选择连续治疗,?,超过,4,周,的药物干预需重新评估,?,必要时变更干预方案,?,根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗,变更药物,?,推荐的治疗剂量无效,?,产生耐受性,?,不良反应严重,?,与治疗其他疾病的药物有相互作用,?,使用超过,6,个月,?,高危人群,(,有成瘾史的患者,),终止治疗,?,当患者感觉能够自我控制睡眠时,?,其他疾病或生活事件去除后,?,停药原则,?,避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹,?,逐步减少夜间用药量和,/,或变更连续治疗为间歇,治疗,药物治疗无效时的处理,?,部分失眠患者对药物治疗反应有限，或者是仅,能获得一过性的睡眠改善。,?,一些失眠患者同时罹患多种疾病，多种药物同,时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。,?,当规范的药物治疗无法获得满意效果时，应将,认知行为干预作为添加或替代的治疗手段。,药物治疗推荐意见,?,失眠患者药物治疗的具体策略,(,可视为序贯方案,),：首选,non,BZDs,，,如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或无法依从，更换为另一种,短中效的,BZRAs,、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；添加具,有镇静催眠作用的抗抑郁药物,(,如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀,等,),，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(级推荐,),。,?,长期应用,BZRAs,的慢性失眠患者至少每,4,周进行,1,次临床评估(级推荐,),。,?,推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用,non,BZDs(级推荐,),。,?,抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失,眠的治疗(级推荐,),。,心理治疗,?,睡眠卫生教育,?,刺激控制疗法,?,睡眠限制疗法,?,认知治疗和放松疗法,?,认知,-,行为治疗（,CBT-I,）,CBT,I,是认知治疗和行为治疗,(,睡眠限制、刺激控制,),的组合。,CBT,I,能够缓解入睡困难,(,缩短睡眠潜伏期,),，增加总睡眠时间，提升睡眠效,率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效,美,帕里斯,等,著，,张斌,译,人民卫生出版社，,2012,年,睡眠卫生教育,?,帮助失眠患者认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展,中的重要作用，重塑有助于睡眠的行为习惯,?,睡眠卫生教育的内容,?,睡前,4,6h,内避免接触咖啡、浓茶或吸烟等兴奋性物质,?,睡前不要饮酒，特别是不能利用酒精帮助入睡,?,每日规律安排适度的体育锻炼，睡前,3,4h,内应避免剧烈运动,?,睡前不宜暴饮暴食或进食不易消化的食物,?,睡前,1h,内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋,的书刊和影视节目,?,卧室环境应安静、舒适，保持适宜的光线及温度,?,保持规律的作息时间,刺激控制疗法,?,改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间的相互,作用，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能,?,可作为,独立的干预措施应用,（,I,级推荐）,?,刺激控制疗法具体内容：,?,只有在有睡意时才上床,?,如果卧床,20,分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一,些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉,?,不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听,收音机及思考复杂问题等,?,不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间,?,日间避免小睡,睡眠限制疗法,?,通过,缩短卧床清醒时间,，增加入睡的驱动能,力以提高睡眠效率,?,睡眠限制疗法具体内容,?,减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在,一周的睡眠效率超过,85%,的情况下才可增加,15-20,分钟的,卧床时间,?,当睡眠效率低于,80%,时则减少,15-20,分钟的卧床时间，睡,眠效率在,80-85%,之间则保持卧床时间不变,?,避免日间小睡，并保持规律的起床时间,认知疗法,?,改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于,睡眠问题的,非理性信念和态度,?,认知疗法的基本内容,?,保持合理的睡眠期望，不要把所有的问题都归咎于失眠,?,保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图,(,强行要求自己,入睡,),?,不要过分关注睡眠，不要因为一晚没睡好就产生挫败感，,培养对失眠影响的耐受性,认知行为治疗（,CBT-I,）,?,CBT,I,不仅具有短期疗效，只要患者坚持应用，,可以长期保持疗效,?,CBT,I,治疗的初期阶段联合应用,non,BZDs,可以在,短期内改善失眠症状，提高患者的依从性，当联,合治疗的效果稳定后，将,non,BZDs,改为间断治疗,或者逐步停药，继续坚持,CBT,I,仍然能够维持疗,效，充分体现这种优化组合治疗的远期效果,希望通过我们的努力，能帮助每一,位患者远离失眠困扰，从此不再失,眠,.,