医疗纠纷防范与处理中的维权意识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,医疗纠纷防范与处理中的维权意识,医疗事故与医疗损害鉴定标准,医疗事故：违反诊疗常规、规范,最低要求,医疗损害：未尽到应尽的诊疗义务,较高要求,2015,年 受理,2016,年 受理,事故鉴定,69,例,42,例,损害鉴定,47,例,46,例,自律,维权的前提,客观事实,法律事实转化是维权的基础,案例一,患者，男，,65,岁。因“进行性排尿不畅十年，加重半年”拟前列腺增生入住医院，入院查体时右上臂可扪及一大小约,644cm,肿块，质韧，边界尚清，边缘尚完整，活动度差，无压痛，并请骨科会诊。因患者拒绝行前列腺手术治疗，住院,6,天行右上臂肿块切除术，术中在肿块近端肱肌与肱桡肌之间向近端显露桡神经，钝性分离肱桡肌肌纤维，见桡神经与肿块粘连，显露肿块及其表面桡神经，钝性分离桡神经，游离肿块，见肿块约,42.52cm,，予以切除。,术后病理诊断（右上臂）神经鞘瘤。术后患者出现右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脱水消肿、营养神经、支具固定等治疗，功能恢复欠佳，出院。,出院后,10,天，患者因右腕关节不能背伸至南京市鼓楼医院就诊，肌电图检查提示右桡神经损伤”。后患者再次入住该院，请上海华山医院主任会诊并行右桡神经探查松解术，术中见桡神经至肘上,5cm,左右部位大量瘢痕组织增生、包裹、粘连，松解后见桡神经连续性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行药物松解，术后予营养神经等治疗。术后患者右腕关节功能有所恢复，复查肌电图仍为右桡神经损伤。,专家意见,1.,医方术前对患者右上臂包块的性质未充分评估，术中在发现神经和肿块密切相连、不能排除肿块来自于神经组织的情况下，未与患方沟通即切除肿块，存在过错，与患者目前损害后果存在一定因果关系。,2.,因患者术前右上臂肿块神经压迫症状不典型，医方考虑神经源性肿块存在难度，术后病理证实为神经鞘瘤，手术切除极易损伤神经，且在明确神经损伤后医方积极采取补救措施，故医方承担次要责任。,结论,本病例构成三级丁等医疗事故，医方负次要责任。,思考,1,、术前准备不充分（包括体检不细、未分析性质、未作,B,超等探查）；,2,、术中对所见的情况不分析、认知，未告知切除后可能的后果。,案例二,患者，男，,61,岁。因“腹部隐痛不适伴便血,2,月余”入住医院，患者入院前,2,个月无明显诱因下出现腹部疼痛，伴大便性状改变，有间隙性血便，未予处理，后症状加重去医院就诊，入院当日查肠镜示直肠：距肛门,4-8cm,见不规则隆起；病理诊断：“距肛门,4-8cm,直肠”腺癌。患者,18,年前有右侧髋关节置换手术史，入院诊断：,1.,直肠恶性肿瘤；,2.,右侧髋关节置换术后。,入院后第三天，腹部,CT,平扫示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结。第四天行腹腔镜直肠癌根治术。术后病理报告：直肠镜下瘤细胞呈不规则腺管样排列，浸润性生长，细胞有异型。诊断：（直肠）中分化腺癌，癌组织浸润肠壁深肌层，上、下切缘无癌组织浸润；肠系膜淋巴结（,2/11,）见癌组织转移。术后患者肛门一直有分泌物排出，术后,10,天出院，出院诊断：直肠腺癌（,T2N1M0,）、右侧髋关节置换术后。出院后患者在当地医院行化疗，后又行放疗，效果欠佳，患者于术后近,16,月在家中去世。事由：对手术方式提出质疑。,专家意见,1.,根据现有资料，患者直肠癌诊断明确，医方行腹腔镜直肠癌根治术符合手术指征，术后出现肿瘤复发转移，是导致患者死亡的直接原因。,2.,患者为男性，肠镜检查在距肛门,4-8cm,见不规则隆起，病理诊断腺癌，术前,CT,示直肠壁增厚，伴周围小淋巴结，手术方式应行,Miles,术（直肠腹会阴切除术），而医方行,Hartmann,术（腹腔镜直肠切除,+,结肠造瘘术），手术方式选择不当，影响手术效果，存在过错，与患者直肠癌复发转移存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。,思考,1.,术前重大手术讨论；是否形式；,2.,术前应尽告知义务；是否具体；,3.,术中发现情况时谈话、履行签字（补救），是否到位。,案例三,患者，男，,76,岁。因“活动后胸闷、乏力,10,月，加重一周”入住医院。患者入院前,10,个月反复出现活动后胸闷、气喘、乏力，伴心悸，持续时间不等，在外院诊断为“肥厚型非梗阻性心肌病”，经治疗好转出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周来患者症状加重，自述心率,40,次,/,分，查动态心电图示极度窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持续性房速，阵发性房颤，偶发室早，平均心率,40,次,/,分，最慢,26,次,/,分，最快,80,次,/,分，最长,RR,间期,2.96,秒；心脏彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣关闭不全（轻到中），三尖瓣关闭不全（轻到中），主动脉瓣关闭不全（轻），肺动脉高压（重），双房增大。,查心电图示窦性停搏、室性逸博心律，心率,33,次,/,分。患者有“高血压病、糖尿病”史，平素予“厄贝沙坦,75,mg,”,口服控制血压，予糖恒康、活力源控制血糖，自诉血糖控制可，入院诊断：病窦综合征、窦性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能,III,级、高血压病、糖尿病。入院后予以临时起搏器安置，查电解质：血钾,6.49,mmol,/L,、钠,130.7,mmol,/L,、尿素,21.75,mmol,/L,、肌酐,251.6,umol,/L,、二氧化碳结合力,13.0,mmol,/L,、血糖,8.96,mmol,/L,。予利尿、纠正酸中毒、降血钾治疗，当日,21,时,55,分复查血钾,5.57,mmol,/L,、钠,130.0,mmol,/L,、尿素,22.23,mmol,/L,、肌酐,228.3,umol,/L,、二氧化碳结合力,21.0,mmol,/L,。复查血钾,4.28mmol/L,，患者继续心脏临时起搏器治疗。,入院停用自服降糖药物，予米格列奈钙片,10mg,三次,/,天降血糖。入院第四天行心脏永久起搏器植入术。复查电解质：血钾,4.23mmol/L,、钠,133.2mmol/L,、尿素,8.88mmol/L,、肌酐,134.0umol/L,、二氧化碳结合力,22.0mmol/L,。出院。出院后继续服用米格列奈（,10mg,三次,/,天）,出院后,2,天，门诊换药时患者告知医生自测血糖,20.4 mmol/L,，医患双方沟通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。,患者出院后第四天早餐前血糖,3.9 mmol/L,，餐后,7.0 mmol/L,，且无明显诱因出现餐后恶心、呕吐，初为胃内容物，至晚间,21,点共呕吐十余次无明显好转，饮水后即出现呕吐。当日,21,时,39,分至该院急诊，急查血气分析示：,PH7.21 PO2 116mmHg K+5.5mmol/L Lac 18mmol/L,（正常值），,GLu 6.3mmol/L,，,BNP,为,13762pg/ml,，诊断：呕吐待查、永久起搏器植入术后、心功能不全、高血压病、肾功能不全、高血钾症，予补液、碳酸氢钠纠酸及络赛克保护胃黏膜等治疗。复查血气分析示：,PH 7.045 PO2 137mmHg Lac 23mmol/L,，胸部,CT,检查示：右肺阻塞性肺炎。于,9,月,2,日,04,时,39,分转入,ICU,。转入后予以吸氧、心电监护，完善相关检查。同时限制液体入量，控制感染，纠正酸中毒，,CRRT,，测血糖,q4h,，保护重要脏器功能、维持灌注、营养支持等对症处理。,2,天后复查血乳酸降至正常（,1.2mmol/L,），患者两中下肺有散在湿罗音，痰培养提示克柔假丝酵母菌，血培养提示木糖葡萄球菌，查,BNP,25000pg/ml,，予以替考拉宁、万古霉素抗感染，,CRRT,清除炎性介质等治疗，病情逐渐加重。,入院第,18,天，抢救无效死亡。死亡诊断：感染性休克、脓毒血症、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能,级、肥厚型非梗阻性心肌病、病窦综合征、心脏起搏器植入术后、肺部感染、,2,型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、高钾血症、高血压病、贫血。,事由：,患者转入,ICU,后，医院对乳酸酸中毒原因不清，嘱家人拿出所有近期服的药物，发现为米格列奈说明书中记载,（,1,）围手术禁忌；（,2,）对老年、肾功不全者慎用；（,3,）有引起乳酸升高的不良反应。疑难病例及死亡病例讨论中均考虑乳酸酸中毒与使用米格死奈 有关。,专家意见,医方的过错行为与患者死亡存在一定因果关系，其参与度为轻微因素。,思考,1,、对所用药物是否明白；,2,、是否需咨询或请专科会诊；,3,、习惯用法是否正确。,案例四,患儿，男，,4,岁。,2015,年,2,月,26,日下午因“溺水致呼吸心跳停止”于,15,时,30,分由“,120”,送至医院急诊科，就诊时患儿刺激无反应、全身湿凉，皮肤苍白，大动脉无搏动，无自主呼吸，无心跳，腹胀，肌张力无。立即给予清理气道、胸外按压、人工呼吸等心肺复苏抢救，,16,时,04,分恢复自主心律，,16,时,39,分载有患儿的救护车从医院出发转南京市儿童医院，,17,时,37,分到达花旗营收费站附近时车辆燃料耗尽，随即联系当地急救部门，,17,时,53,分南京市高新医院救护车到达花旗营收费站，于,18,时,45,分将患儿送至南京市儿童医院，,19,时,01,分患儿入住,ICU,病房，,入院诊断：,1.,溺水；,2.,缺氧缺血性脑病；,3.,心肺复苏术后；,4.,呼吸衰竭。入院后予呼吸机辅助通气、心电监护、亚低温治疗，同时予拉氧头孢抗感染，脑苷肌肽、奥拉西坦保护脑细胞，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，杜玛营养支持对症治疗等抢救,4,天无效死亡。,专家意见,1.,患儿系溺水致呼吸心跳停止，造成缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡。,2.,医院在患儿转院过程中，未能保证救护车辆的正常运转，途中延搁约,16,分钟到达目的地，存在过错，与患儿死亡存在一定因果关系，参与度为轻微因素。,3.,溺水患儿抢救成功与否主要取决于溺水时间、呼吸心跳停止时间及现场早期的有效处置。根据现有资料结合临床综合分析认为，该患儿从溺水至救护车到达现场时，相对时间较长，早期未能获得有效复苏，是导致患儿呼吸心跳停止、缺血缺氧性脑病，进而引发多器官功能衰竭死亡的最主要原因。,思考,1,、医院的后勤服务部门也有医疗纠纷防范的责任！,2,、有许多医疗纠纷因服务态度不好而触发！,