神经源性膀胱的评估与处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经源性膀胱的评估与处理,下尿道解剖,膀胱逼尿肌（平滑肌）,-内纵、中环、外纵,尿道内括约肌（膀胱颈结构）,-功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能,尿道外括约肌（骨骼肌）,-贡献下尿道50%张力,下尿道平滑肌,-贡献下尿道50%张力,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌,内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈,-随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。,外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,-副交感神经,-交感神经,-躯体神经,-中枢控制下相互协调,副交感神经-支配逼尿肌-排尿,副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌,逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。,对括约肌无作用,交感神经-支配逼尿肌-储尿,来自脊髓T11-L2,发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌,末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以,2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,躯体神经,主要由第2-4骶神经组成阴部神经,支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,受体分布,受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加,受体分布于膀胱体，平滑肌舒张,胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩,排尿的高级控制,脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4,脑干“排尿中心”：脑桥,大脑皮质高级中枢,排尿的高级控制,膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。,膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致悄频。,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。,SCI后受体变化,平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。,受体分布和密度变化,受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低,神经源性膀胱分类,根据临床表现和流动力学特点分类：尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合,Madersbacher分类方法,尿失禁,由膀胱引起：逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）,由出口引起：膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等,尿潴尿,由膀胱引起：神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）,由出口引起：机械性因素：内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻,潴留与失禁混合,逼尿肌-括约肌失协调引起,逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）,Madersbacher分类,评定,询问病史,1、排尿障碍特点及是否伴有排便障碍,2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、,受体阻滞药等,3、有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失,4、饮水和排尿习惯,体格检查,注意血压、腹肌压力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况,其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等,会阴部检查 肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等,实验室检查,血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等,器械检查,尿流动力学,简易膀胱容量测定,残余尿测定,简易膀胱容量测定,测残余尿,初始膀胱反射,安全容量,最大膀胱容量,括约肌情况,逼尿肌情况,膀胱冲洗,用物,设置支架、刻度管（100cm）、进水管和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35-37度,操作方法,患者取仰卧位，尽量自主排尿和手法排尿,插入导尿管测定残余尿量,接通所有测定装置，以500ml/,20-30min（1h）,的速度滴入生理盐水,观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录,终末处理,记录内容,初始血压的记录,3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉,感觉变化时的压力和容量的记录,漏尿时的压力、容量、血压,放尿时的记录,注意事项,灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈,严重感染时不做,测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染,可能引起的并发症：发热、出血、感染,签知情同意书,安全容量是关键,对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量,只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护,膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,残余尿测定,排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿,正常女性,50ml，男性20ml,残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出,常用方法 导管法和B超法,处理的策略和流程,早期处理,恢复期处理,脊髓损伤后第一关注,膀胱的压力：充盈时的、排空时的,膀胱的规律性,第一天就介入,没有感染+没有漏尿不等于安全,排空比储尿更重要,SCI休克期,膀胱有压力，但压力不高,首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染,饮水量 2000-2500ml/天,2-4周后间导,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用,流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。,要注意保持导尿管的正常方向和固定方法,个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间,注意,避免尿道穹隆部压力,导尿管固定在腹壁,避免牵拉,拔除时务必抽空气囊,保证足够的饮水,集尿袋注意排空,每周应更换导尿管,选择柔软的导尿管,留置导尿的缺点,感染和并发症增加,膀胱容量减少,精神压力和经济负担增加,恢复期处理,评估逼尿肌和括约肌功能,拔除导尿管,膀胱再训练,间歇性导尿,根据膀胱功能障碍表现的处理策略,间歇性导尿,定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除,分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿,目的：1、使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；2、规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；3、使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能,适应症,神经系统功能障碍：SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题,非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留,膀胱内梗阻致排尿不完全,常用于下列检查获取尿液检测标本：精确测量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测,禁忌症,不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者,缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者,尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻,可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤,膀胱容量小于200毫升,尿路感染,严重的尿失禁,每天摄入大量液体无法控制者,经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者,下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体,间歇导尿优点,感染和并发症减少,膀胱容量增加或恢复正常,残余尿减少,精神压力和经济负担减轻,间歇导尿的顾虑,反复插：感染、痛苦、水肿、出血,实施难：护士、家属、患者,实践证明,痛苦少，感染少,自动排尿快，易接受,早期出院，生活质量提高,并发症,尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等,间歇性导尿的操作,用品：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油,清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍,导尿管：橡胶、塑料、硅胶,男性 F10-14号,女性 F14-16号,间歇导尿材料的选择,传统：1、无菌导尿包,2、一次性吸痰管,3、各种导尿管,传统导尿材料的不足,1、管道的头端设计缺点,头端大-未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道,引流孔少-未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点,易导致引流不畅或不完全,2、硬度不可调节,不能满足不同人群所需，易损伤尿道,专用的间歇性导尿管与普通管的区别,全管柔软、润滑,插管过程稳定，导尿不会移动,灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用,导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤,操作流程,准备用物-清洗会阴部-洗手-导尿管的润滑和使用-拔出导管的方法,间歇性导尿的护理,每4-6小时导尿一次，或根据摄入量定,膀胱容量400-500毫升，配合饮水控制,残余尿少于80-100毫升时，可停止导尿,间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率,注意事项,切忌等患者尿急时才排放尿液,如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入,在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管,阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去,插管时动作应轻柔，尤其男性患者,如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他,专用的排尿记录表,膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提,禁忌症,尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮,患者神志不清或不配合,按受大量输液,全身感染或免疫力极度低下,有显著出血倾向,前列腺显著肥大或肿瘤,留置导尿,耻骨上膀胱造痰：暂时性和永久性,膀胱再训练,根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害,方法,1、行为技巧,-习惯训练（提醒患者定时排尿）,-延时排尿（形成3-4小时的排尿间期，无尿失禁发生）,2、排尿意识训练（意念排尿）留置导尿,3、反射性排尿训练：在导尿前30分钟，逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内,诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴手,代偿性排尿训练,Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,Valsalva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,注意事项,开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留,避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏,膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进,合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系,盆底肌训练,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续5-10秒，放松5-10秒，重复10-30次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。,体位 平卧、坐位、站位难度逐渐增加。,饮水计划,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱主训练的基础措施,膀胱安全生理容量400-500毫升，每次饮水量以450-500毫升为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400毫升左右，每日总尿量1000毫升左右。,饮水后1-2小时排尿，排尿时间与体位和气温有关卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长,饮水包括牛奶、果汁、饮料等，总量在1500毫升左右,晚8时以后不再饮水,排尿点的测定,入院后的三天内完成,定时记录放尿情况,制定排尿的时间,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者,65岁以上10-25%社区居民和25-40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。,无症状者不需抗生素预防治疗,脓尿,约96%伴随感染症状,显微镜观察,10个白细胞/mm3,泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高,SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿感染,治疗热退后应连续口服抗生素2-3周,由于尿路感染，应检查肾功能，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,改良膀胱冲洗法,脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的难以正确判断,膀胱的炎症可采用墨西哥式冲洗法，即用生理盐水50毫升，冲洗20次的改良膀胱冲洗法。,健康指导,神经源性膀胱疾病知识,指导患者自我管理膀胱的方法,教会膀胱自我管理技术：饮水计划，按时记录排尿日记,并发症的观察及预防,患者功能训练必须是医护、家属和患者三位一体，为患者回归家庭创造条件,心理康复指导,