《内科学》课件-温医大-甲状腺功能亢进症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内分泌系统疾病,甲状腺功能亢进症,（,Hyperthyroidism,）,陈良苗,温州医科大学附属第三医院内分泌科,就这俩病,尿里含糖,不是浪费是糖尿,眼中有神,不是漂亮是甲亢,掌握,甲状腺毒症的概念、分类和常见原因,Graves,病的临床表现、诊断及治疗原则,熟悉,Graves,眼病的特点,甲亢危象的诊治原则,甲亢性心脏病、妊娠期甲亢,了解,Graves,病的发病机制,Graves,病的实验室检查,大纲要求,你所了解的甲亢是什么样子的？,甲状腺毒症,血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,根据甲状腺功能状态，分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型,甲状腺功能亢进,简称甲亢，是指甲状腺腺体,本身,产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,概 述,多基因遗传倾向的疾病,环境因素,（,1,）感染：耶尔森菌,（,2,）应激,:,诱发自身免疫反应,（,3,）性激素,:,女性多见,GD,的病因及发病机制,器官特异性的自身免疫性疾病,甲状腺内有针对,TSH,受体,(TSHR),的特异性抗体（,TRAb,），也叫,TSH,结合抑制性免疫球蛋白（,TBII,）,TRAb,有两种,1,）,TSAb:TSH,受体,刺激性,抗体,2) TSBAb:TSH,受体,刺激阻断性,抗体,GD,的病因及发病机制,下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone,促甲状腺素释放激素,TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素,:,刺激,:,抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,GD,的病因及发病机制,TRAb,临床表现,一、甲状腺激素分泌过多的表现,(,甲状腺毒症状,),1.,高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速,2.,神经精神系统,兴奋表现,3.,血管系统：心动过速，房颤，脉压增大，心脏扩大,4.,消化系统：,胃肠蠕动增快,；,肝脏功能轻度异常,5.,肌肉骨骼系统,:,周期性麻痹，甲亢肌病，骨质疏松,6.,其他,(,生殖、血液）,。,弥漫性甲状腺肿,左叶,右叶,峡部,二、,甲状腺肿,弥漫性、质地中等、无压痛；震颤和杂音,三、突眼（,25%,50%,）：包括两种情况,非浸润性（单纯性、良性突眼，因交感神经兴奋）,1.,突眼度,正常参考值上限,3mm,2.,眼裂增宽，上睑挛缩,3.,瞬目减少,4.,上睑下落迟滞,5.,双眼向上看时，前额皮肤不能皱起,6.,辐辏不良,临床表现,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩眼裂增宽,浸润性,(,恶性突眼，与眶后组织的炎症反应有关,),病理：眶后组织淋巴细胞浸润,机制：共同抗原学说（,TSH,受体是,GD,和,GO,的共同抗原）,临床特点：多见于男性；可和甲亢先后发生,也可独立发生；单侧突眼需除外球后占位病变,临床表现,浸润性突眼,突眼度正常参考值上限,3mm,球结膜充血水肿，眼睑肿胀，角膜溃疡,Graves,眼病的病情评估和活动状态评估,四、其他表现,（,1,）局限性黏液性水肿（胫前多见）,（,2,）指端粗厚,临床表现,胫前黏液性水肿,(,例,1),胫前黏液性水肿,(,例,2),胫前黏液性水肿,(,例,3),GD,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,杵状指,实验室和其他检查,一,TSH,与甲状腺激素,二 自身抗体,三 摄碘率,三 影像学,TSH,与甲状腺激素,1.TSH,：最敏感的指标，诊断亚临床甲亢的唯一阳性指标,2.FT4,、,FT3,：诊断临床甲亢的主要指标，稳定性略差,3.TT4,、,TT3,：稳定、重复性好，但受甲状腺激素结合蛋白的量与结合力的影响,甲状腺自身抗体,TRAb,绝大多数患者阳性,但不能鉴别,TSAb,与,TSBAb,TPOAb,（甲状腺过氧化物酶抗体）与,TGAb,（甲状腺球蛋白抗体）可阳性,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,（,5%,25%,）,（,20,45%,）,超声：,甲状腺影像学检查最佳的选择,CT,、,MRI,：,主要用于,GO,的诊断与鉴别,放射性核素扫描：,用于多结节性毒性甲状腺肿与甲状腺自主高功能腺瘤的诊断,影像学,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（,1,）,甲状腺超声（,2,）,CDFI,显示甲状腺内,“,火焰样,”,血流,Graves,眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,甲亢患者,SPECT,，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,GD,的诊断标准,一、功能诊断,甲亢的诊断,1.,高代谢临床表现（淡漠型甲亢不明显）,2.,甲状腺肿大（少数不大）,3.TSH,水平降低，甲状腺激素水平增高,二、病因诊断,GD,的诊断,必备条件：,1.,甲亢诊断确立,2.,甲状腺弥漫性肿大（少数无肿大）,辅助条件：,1.,浸润性突眼,2.,胫前黏液性水肿,.TRAb/TSAb/TPOAb,阳性,GD,的诊断标准,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症,单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别,甲状腺毒症原因的鉴别,甲亢,OR,甲状腺破坏,甲亢病因的鉴别诊断,B,超、核素扫描等,TRAb,Graves,甲亢,T3,T4,合成,桥本,亚甲炎,T3,T4,释放,鉴别诊断,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症,单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别,甲状腺毒症原因的鉴别,甲亢,OR,甲状腺破坏,甲亢病因的鉴别诊断,B,超、核素扫描等,治 疗,一般治疗,饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,受体阻滞剂,1.,改善交感神经兴奋性增高的症状,2.,阻断外周组织,T4,向,T3,的转化,治 疗,三种疗法：三足鼎立,药物（,antithyroid drugs,，,ATD,）,131,I,治疗,手术治疗,1.,机理,ATD,：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成，主要有硫脲类（丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑）,131,I,：,射线破坏甲状腺组织,手术：次全切除,三种方法对比,2.,适应症,ATD,：病情轻、中度；甲状腺轻中度肿大；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；术前准备，或手术后复发不宜用,131,I,治疗；作为放射性,131,I,治疗前后的辅助治疗,131,I,：,甲状腺,度以上肿大；,ATD,过敏；,ATD,治疗或者手术治疗后复发；合并心脏病；伴有白细胞减少、血小板减少或全血减少；合并肝肾等脏器损害；拒绝手术或有手术禁忌症；浸润性突眼,三种方法对比,2.,适应症,手术：甲状腺肿大有压迫症状；长期服药无效，或停药复发，或不能坚持用药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查提示恶变；,ATD,治疗无效或过敏的妊娠,T2,期患者,三种方法对比,3.,禁忌症,ATD,：,ATD,副作用严重者,131,I,：妊娠和哺乳妇女（治疗后半年后才可妊娠）,手术：（,1,）活动性,GO,；（,2,）合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术者；（,3,）妊娠,T1,与,T3,期,三种方法对比,4.,疗程,ATD,：治疗期,减量期,维持期；通常,1.5-2,年,临床缓解：停用,1,年以上，,TSH,与,T3,、,T4,均正常,以下因素提示缓解可能性大,：,（,1,）肿大的甲状腺明显缩小,（,2,）,TRAb,明显下降或转阴,复发率约,50%,，停药后,3,个月内复发率高,131,I,：,6,个月后评估疗效,手术：不主张第二次手术,三种方法对比,5.,副作用,ATD(,前,3,月多见,),粒细胞减少或缺乏,（,0.1%-0.5%,）：粒细胞,1.5*10,9,/L,停药,中毒性肝病（,0.1%-0.2%,）：,PTU,可致暴发性肝坏死；,MMI,以胆汁淤积多见,皮疹（,5%,）：严重者剥脱性皮炎,血管炎：,PTU,多见,131,I,：,永久性甲减；诱发甲亢危象；放射性甲状腺炎；加重,GO,手术：永久性甲减；喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退,三种方法对比,6.,利弊比较,三种方法对比,特殊的临床表现和治疗,一、甲状腺危象,二、甲亢性心脏病,三、妊娠期甲亢,四、淡漠型甲亢,五、,T3,型甲亢,六、,Graves,眼病,七、亚临床型甲亢,CASE 1,：,患者，女性，,24,岁，既往有甲亢病史，产后自行停,ATD,一月。,1,天前出现发热，伴腹泻、呕吐，半天前出现神志不清，家属拨打,120,急救。在,120,车上查体：浅昏迷，体温,39.5,，血压,85/40mmHg,，呼吸,40,次,/,分，心率约,160,次,/,分，节律绝对不齐，两肺闻及散在啰音，双下肢凹陷性浮肿。送至急诊门口时患者突发心肺骤停，予心肺复苏后收住重症监护室。,特殊临床表现和治疗,一、甲状腺危象,(thyroid crisis),是甲状腺毒症急性加重的一个综合症,机理,1.,血液中甲状腺激素,(FT,3,FT,4,),急剧增高,2.,应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高,诱因,感染,手术,创伤,放射性碘治疗，精神刺激等,临床表现及诊断,1.,高热、体温超过,39,、,大汗,2.,心动过速、心率超过,140,次,/,分、房颤、房扑,3.,循环衰竭、休克、心衰及肺水肿,4.,神志障碍、躁动，昏迷,5.,恶心、呕吐、腹泻、偶有黄疸,特殊临床表现和治疗,甲状腺危象的治疗,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。,1.,抑制,TH,合成,:,首选,PTU,大剂量！,2.,抑制,TH,释放,:,服,PTU1h,后再加用复方碘溶液；碘,过敏者用碳酸锂。,3.,普奈洛尔,:,抑制组织,T4,转化为,T3,，并阻断甲状腺,激素对心脏的刺激作用。,特殊临床表现和治疗,甲状腺危象的治疗,4.,糖皮质激素：拮抗应激，避免肾上腺皮质功能不足,5.,对症、支持治疗：,降温,避免用水杨酸类,去除诱因及对症支持治疗,6.,必要时透析,特殊临床表现和治疗,CASE 2,：,患者，男性，,71,岁，既往有甲亢病史十年，偶服用,ATD,，,未定期复查甲状腺功能。,1,年前出现浮肿，半天前突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体：神志清，血压,140/65mmHg,，全心扩大，,心率约,110,次,/,分，节律绝对不齐，两肺底闻及湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿。辅检：,TSH 0,，,T3,、,T4,升高。,二、甲亢性心脏病,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,临床表现,1.,心律失常,:,房颤最常见；,10-15%,甲亢发生房颤,2.,心脏扩大,:,心房和心室均可扩大,3.,心力衰竭：高排出量型心衰；潜在心脏病,4.,甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊临床表现和治疗,治疗,1.,首先控制甲状腺毒症，首选放射性,131,I,2.,受体阻滞剂,3.,心衰者给予洋地黄和利尿剂,特殊临床表现和治疗,三、妊娠期甲亢,危害,1.,妊娠期甲亢的危害主要在于可能诱发甲亢危象，可能发生早产、流产等不良妊娠结局及新生儿甲亢,2.,易于发生胎儿或新生儿甲亢、产后,GD,及产后甲状腺炎,诊断要点,1.,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据,FT4,和,FT3,以及,TSH,作出,2.,与妊娠一过性甲状腺毒症鉴别,特殊临床表现和治疗,治疗,患甲亢的女性可以怀孕,但临床甲亢必须治疗,!,1.,首选,ATD,治疗，孕前及孕早期首选,PTU,，用最小有效剂量,维持,FT4,和,FT3,在正常上限,不以,TSH,正常为目的,2.,妊娠的后,6,个月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可能停药,3.,绝对禁止用放射性碘,特殊临床表现和治疗,四、浸润性突眼的治疗,1.,一般治疗与护理：高枕卧位、限钠、护眼、戒烟,2.,抑制自身免疫：糖皮质激素,3.,球后放射治疗,4.,眶减压术,5.,积极控制甲亢，但避免发生药物性甲减,特殊临床表现和治疗,五、淡漠型甲亢,1.,多见于老年患者，高代谢症和甲状腺肿大、眼征不明显,2.,表情淡漠、厌食、乏力、晕厥；易患甲亢心脏病、房颤,六、,T3,型甲亢,T3,、,FT3,升高，,T4,、,FT4,正常，,TSH,降低。见于缺碘地区和老年患者,七、亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，,T4,正常，,T3,正常,TSH,降低,特殊的临床表现和类型,复习思考题,1.,甲状腺毒症和甲亢的概念有何不同？,2. Graves,病如何诊断？,3.,甲亢的治疗方法有哪些，每种方法的各自适应症和禁忌症有哪些？,4.,甲状腺危象的治疗原则是什么？,微信、,QQ,、,E-mail,6070037,